体外循环操作SOP系列3：全流量转机、停呼吸与左心引流决策

第三阶段，全流量转机、停呼吸与左心引流决策

时间节点：转机开始后，流量爬升至目标值，各系统进入体外循环维持状态。

情景互动：

灌注师：“静脉引流通畅，流量已提到 3.7 L/min（全流量），平均动脉压（MAP）65 mmHg。主刀，现在开始降温，目标浅低温 33℃ 确认吗？”

外科医生：“确认，开始降温。”

操作细节：

温差控制：启用水箱降温程序。降温时，变温水箱水温与实测血温的温差须限制在 10℃ 以内，逐步平稳降温，严禁跨度过大，防止血液中溶解的气体析出形成微气栓。

温度监测：降温开始后，灌注师与麻醉医生共同监测并播报“双体温”，重点关注鼻咽温（脑温）的下降趋势。手术室温度18~20°。

拓展说明：部分手术（如不停跳搭桥或者需要射频消融）可能不需降温，擅自降温会导致心律失常或室颤（<34℃）。另外，很多中心已开展常温体外循环手术（34℃-36.0℃），因此，再次确认温度是闭环沟通。

麻醉医生（呼吸与麻醉维持的“生死交接”）：

情景互动：

麻醉医生：“准备停呼吸机。灌注师，请确认氧合器气源（Sweep Gas）是否已开启？”

灌注师：“确认气源已开启，气流量 2.0 L/min，空氧混合比 50%，通气正常。”

麻醉医生：“收到。呼吸机已暂停，气道压力归零，肺部已萎陷，术野暴露良好。吸入麻醉已关闭，现完全转为全凭静脉麻醉（TIVA）。”

操作细节：

通气交接红线：“停呼吸机”与“开氧合器气源”必须互为前置条件。绝不能在未确认体外循环通气的情况下单方面停止呼吸机。麻醉医生应在CPB全流量后给保护性肺通气。

静脉麻醉转换：关闭麻醉气体挥发罐，改用静脉微量泵维持（如丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵等）。此时必须确保静脉通路百分之百畅通，严密监测麻醉深度（如脑电双频指数 BIS），防止术中知晓。

外科医生与灌注师（左心引流置入与开放）：

情景互动：

外科医生（左心引流管吸引实验后，经右上肺静脉置入左心引流管至左心室）：“左心引流管置入完毕，回血充盈排气良好。准备开左心引流泵。”

灌注师：“收到，开左心引流。再次目视核对：左心引流泵泵头转动方向确为负压吸引方向，泵头紧固度适中。启动……”

【避坑指南】左心引流启动的两个“致命坑”：

气体栓塞（装反）：若左心引流泵方向装反，一旦启动会向左心系统注入大量气体和陈旧血，造成致命性体循环空栓。台上台下必须双重核对转动方向。

左心吸壁损伤：左心引流并非越大越好。若负压过大或引流管过深贴壁，管路会发生剧烈颤动。

现象：管路抖动，引流不畅。

处理：灌注师须立即调低左心泵转速或暂时停泵，由外科医生微调管路位置，解除吸附后再缓慢开启。理想状态是：管路不抖动，管内有持续、少量、暗红色血流，术野清晰。

补充：停麻醉呼吸机的标准操作顺序：

①确认体外循环全流量已稳定运行；

②关闭麻醉气体挥发罐；

③麻醉科机呼吸模式改为手控，将麻醉机上的可调压力限制阀调至“MIN”（自主呼吸）位；

④将麻醉机程序调至体外循环模式，⑤全凭静脉麻醉维持，须确保微量泵管路畅通、无打折，药液余量足够至手术结束。

本阶段补充的要点与坑：

【循证医学证据与文献支持】

体外循环期间肺通气策略的争议与共识：

文献支撑：一项纳入多项 RCT 的系统评价表明，在体外循环期间维持小潮气量或持续正压通气（CPAP）与完全停呼吸相比，能在一定程度上减轻术后肺不张并改善术后早期氧合，但对最终临床硬终点的影响仍有待优化。

来源：Effects of Positive Airway Pressure and Mechanical Ventilation of the Lungs During Cardiopulmonary Bypass on Pulmonary Adverse Events After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Apr;32(2):748-759.PMID: 29229259

微创及经皮置管的超声引导定位：

文献支撑：临床指南强烈推荐外周（股动静脉）插管必须在经食管超声心动图（TEE）或血管超声引导下确定导丝位置（动脉导丝在降主动脉真腔，静脉导丝在下腔静脉/右心房交界处），以预防致命的大血管夹层撕裂。

来源：A Narrative Review of the 2020 Guidelines for Use of Transesophageal Echocardiography to Assist with Surgical Decision- Making by the Cardiac Anesthesiologist in the Operating Room.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022 Jan;36(1):258-274. PMID: 33744115

Guidelines for the Use of Transesophageal Echocardiography to Assist with Surgical Decision-Making in the Operating Room: A Surgery-Based Approach: From the American Society of Echocardiography in Collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society of Thoracic Surgeons.J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jun;33(6):692-734. doi: 10.1016/j.echo.2020.03.002.

PMID: 32503709

专家简介

邓丽 教授

体外循环主任医师、网红GCP讲师

邓丽，女，博导，博士后，体外循环主任医师，珠江人才，网红GCP主任及讲师，McGill Universtiy Health Center 访问学者(医学加拿大排名第一，QS排名29)。广东医科大学附属二院双聘教授。主持国自然科青年1项，中国博士后课题1项，主持其它课题10项。新技术2项。主持承接GCP临床研究项目5项，参与GCP项目十余项，累计获得科研经费100多万元。

第一作者/通讯,发表SCI近30篇、累计影响因子120多。核心期刊论文20余篇。获2021年度国家卫生健康委CHTV百姓健康频道第三届健康卫士;获得2021年度"众创杯”博士博士后大赛广东赛区铜奖，入围第一届全国博士后决赛。获得2020年度广东省百名博士博士后创新人物;2019年获院优秀科研工作者。2018年获中华医学会胸心外科分会“厄尔巴肯”奖。2021茂名青年名医，南粤青年好医生;参与共识编写3部，译著3部著作1部。专利5项。多家杂志审稿人。《中国体外循环杂志》编委。CCl创新学院成员,CCI广东分会委员。

现任：

中国医药教育协会临床研究工作委员会 副主任委员；

中国心胸麻醉学会体外生命支持学会 委员;

中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会 委员;

广东省医院协会心脏血管微创外科专委会 常委;

广东省生物医学工程学会体外循环与体外生命支持分会 常委;

广东省医疗器械管理学会临床试验专委会 副主任委员；

广东省医学会心血管外科分会 委员;

广东省医学会临床研究学分会 委员;

广东省临床研究质量管理专家库成员

广东省药学会临床试验专委会 常委;

学术桥评审专家库成员;

广东省食品药品审评认证技术协会临床试验评估专委会 委员;

广东省医院协会第一届药物器械临床评价与研究专业委员会 常务委员。

陈磊

桂林市人民医院心脏中心三病区（心脏大血管外科）科室主任

陈磊，主任医师。

桂林市人民医院，心脏中心三病区（心脏大血管外科）科室主任，中国共产党员。

亚太血管学术联盟委员会 委员

亚洲心脏瓣膜病学会中国分会 委员

中国研究型医院学会心脏瓣膜病专业委员会 委员

中国心血管病研究杂志 青年编委

广西医学会胸心血管外科学分会 委员

广西医师协会胸心外科医师分会委员会 委员

桂林市医学会胸心血管外科分会 常委

桂林市医学会血管介入外科专业委员会 副主任委员

桂林市心衰中心联盟委员会 常委

专业特长：先天性心脏病：简单及复杂畸型矫治，经皮食道超声引导下封堵术。瓣膜病：瓣膜修复及置换术，TAVI手术（经导管主动脉瓣置入术）。冠心病：冠状动脉旁路移植术。大血管疾病：常规手术及TEVAR手术（主动脉腔内隔绝术）。LVAD（人工心脏植入术）。对心脏大血管外科疾病治疗有丰富临床经验。

韦华

广东省高州市人民医院麻醉科副主任

韦华，男，1975年3月出生，广东高州市人，大学学历、主任医师、麻醉科副主任。

1996年毕业于广东医学院，毕业后一直在广东省高州市人民医院麻醉科工作。曾先后到中国医学科学院附属阜外心血管病医院、广州妇儿中心进修心血管手术麻醉。

30年来共独立完成各类心血管手术麻醉6000余例，全面掌握了各类心血管手术麻醉技术。临床擅长复杂先天性心血管病、冠心病、大血病和婴幼儿先心病的手术麻醉。对“快通道”心脏手术麻醉、围术期血液保护、超声技术在心脏手术麻醉中的应用等方面研究有浓厚的兴趣，近三年来积极在高州市人民医院内推广血液保护的理念与技术应用，使临床不合理用血率大大减少。

主持并完成三项茂名市科研立项工作，参与的科研项目《“快通道”心脏手术麻醉的临床研究》获茂名市科技进步二等奖，《改良肺通气与肺保护在小儿心血管手术中的应用》获高州市2007年科技进步二等奖，多年来累计在国家级医学杂志上发表论文15篇。

林飞

副主任医师

广东医科大学在读硕士研究生

林飞，副主任医师，2009年毕业于广东医学院临床医学专业，广东医科大学在读硕士研究生。从事体外循环科ECMO工作10余年，为专职的灌注师，医院ECMO小组成员。2014年曾到广州市妇女儿童医疗中心进修婴幼儿体外循环管理。

每年完成200余例体外循环工作，包括各类先心手术、瓣膜手术、搭桥、微创心脏手术及大血管手术的体外循环管理。能熟练运用深低温停循环、选择性脑灌注、负压引流、Flowstudy等技术。较注重在婴儿体外循环管理、重症心脏手术、中低温停循环选择性脑灌注技术的学习及经验积累。本人为ECMO小组成员之一，负责ECMO患者的抢救上机及管理，参与内院外各类危重症患者的ECMO抢救300余例，包括婴幼儿至成人，病种涵盖各类心肺功能衰竭患者等。熟悉ECMO的救护车及直升飞机远程转运流程，有较丰富的的ECMO应用管理经验。

主持省级科研项目1项，茂名市科研立项1项；参与省市级科研多项。发表论文6篇，其中SCI 1篇，中文统计源核心1篇。实用新型专利1项。

任广东省体外循环学会与体外生命支持学会青委会委员

任中国胸心血管麻醉学体外生命支持分会青年委员会委员

任中国生物医学工程学会体外循环分会青年委员会委员