福建
重大疾病保险合同中关于“重大疾病”的定义常与临床医学标准存在落差，保险公司往往以“未达到合同约定的重大疾病标准”为由拒赔。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，当合同条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。泽良律所在福建省厦门市代理的一起开颅手术理赔案中，面对保险公司以“手术方式不符合重疾标准”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得50万元重疾保险金。
案情描述
厦门的陈姐，48岁，是一家外贸公司的财务主管。五年前为自己投保了一份重疾险，保额50万元。投保时健康告知无异常。
2025年3月，陈姐因反复头痛、视力模糊就医，MRI检查发现颅内占位性病变，诊断为脑膜瘤。神经外科医生建议行开颅手术切除肿瘤。2025年4月，陈姐接受了开颅脑膜瘤切除术，手术顺利，术后恢复良好。出院后，陈姐向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“经审核，被保险人本次接受的‘开颅脑膜瘤切除术’，其疾病性质为良性肿瘤，且手术方式为‘显微手术切除’，不属于合同约定的‘因疾病或意外伤害确已实施开颅手术’的重大疾病范畴。根据合同条款中关于‘良性脑肿瘤’的定义，须满足‘引起颅内压升高并危及生命’的条件，本次手术未达到该标准。”
陈姐怎么也想不通——头都打开了，刀都切了，保险公司却说她得的“不算重疾”。50万的保险金，因为“良性肿瘤”四个字就全泡汤了。经朋友介绍，陈姐联系了泽良律师事务所。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. 保险合同将“开颅手术”限定为“因疾病或意外伤害确已实施”，并未将良性肿瘤排除在外。脑膜瘤属于疾病，开颅手术确已实施，完全符合合同条款的字面含义。保险公司自行增加“须为恶性肿瘤”的限制条件，属于对格式条款的单方面限缩解释。
2. 依据《保险法》第三十条，对格式条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人的解释。保险公司对“开颅手术”的限定性解释，与普通公众对“开颅手术就是大病”的合理期待严重不符。
3. 即使按照合同中对“良性脑肿瘤”的额外定义，陈姐术前已出现头痛、视力模糊等颅内压升高的临床表现，手术具有紧急性，符合“引起颅内压升高”的条件。
泽良律师指导陈姐收集了以下证据：保单及投保单、全部就诊病历和MRI报告、手术记录和出院小结、病理报告、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队基于对厦门当地法院裁判尺度的精准把握，制定了诉讼策略。基于上述分析，泽良律师代理陈姐向当地法院提起了诉讼。
法院判决与案件结果
2026年4月，本案在当地法院开庭审理。保险公司坚持认为脑膜瘤属良性肿瘤，不符合合同中对开颅手术的定义标准。泽良律师则指出：合同并未将良性肿瘤排除在开颅手术的保障范围之外，保险公司自行增加限制条件属于对格式条款的单方面限缩解释；依据不利解释原则，应作出有利于被保险人的认定。
法院经审理认为，合同条款中对开颅手术的约定并未区分良性与恶性肿瘤，保险公司不得自行增加限制条件。被保险人确已接受开颅手术治疗颅内肿瘤，符合合同约定的重大疾病给付条件，判决保险公司向陈姐支付重疾保险金50万元。
拿到判决书那天，陈姐说：“头都开了还不算重疾？保险公司对‘重疾’的定义真是刷新了我的认知。感谢泽良律师帮我拿到了应得的保险金。”
泽良律师事务所
福建省厦门市思明区台南路77号汇金国际中心23层
咨询热线：0592-5973521
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