肿瘤科医生必看：前列腺癌治疗迎来“五大变革”，别再只用老方法了！

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整理：常怡勇

近年来，前列腺癌药物治疗领域迎来了变革。从传统的雄激素剥夺治疗（ADT）单一模式，到如今新型内分泌治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及放射性核素治疗的多元化体系建立，患者的生存获益得到了实质性延长[1]。然而，治疗选项的增多也带来了序贯混乱、联合方案选择不当、不良反应管理滞后等现实挑战。

为帮助临床医生（尤其是肿瘤科和泌尿外科医生）在繁杂的信息中厘清思路，本文结合近期发布的国内外指南和共识[1-5]，提炼出当前最值得关注的5大药物治疗前沿进展与临床实践要点，以期为临床药物治疗决策提供参考。

一、基石再强化：睾酮管理目标从“达标”走向“深度降酮”

ADT是晚期前列腺癌治疗的基石。长期以来，临床普遍接受的去势标准为血清睾酮低于50 ng/dL。近年来，新的循证医学证据促使这一目标值发生改变。

2025版《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》明确指出，在达到传统去势标准的基础上，将睾酮进一步抑制至更低水平（即深度降酮，<20 ng/dL），可为患者带来更佳的预后[2]。这一推荐基于多项关键研究：深度降酮不仅能显著延缓去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的发生时间，还与更低的疾病特异性死亡率相关[2]。目前临床常用的ADT药物（促黄体生成素释放激素激动剂及拮抗剂）均可达到深度降酮水平[2]。

临床启示：对于接受药物去势的患者，不应仅满足于睾酮“达标（<50 ng/dL）”，而应追求“深度降酮（<20 ng/dL）”。在疗效监测方面，共识建议ADT开始前检测睾酮基线水平，开始后前6个月每月监测睾酮，病情稳定后3年内每3个月检测1次，3年后每6个月检测1次。若条件允许，可采用分步检测法（免疫法初筛+质谱法复核）以提高对低水平睾酮检测的准确性[2]。

二、联合治疗的“加法”与“减法”：mHSPC的药物精准选择

对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），初始治疗的前6个月是决定远期疗效的关键窗口期[1]。目前，以ADT为基础的联合强化治疗已成为标准，但在“双药联合”与“三联疗法”的选择上，不同指南给出了基于各自价值考量的推荐。

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双药联合（ADT + ARPI）成为绝大多数人群的主流标准方案

无论是2026版中国随访共识，还是2025年瑞典国家指南，均将ADT联合新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）（如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺或达罗他胺）作为mHSPC的一线标准推荐[1,4]。这一方案能显著延长总生存期（OS），适用于大多数患者。

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三联疗法（ADT+多西他赛+ARPI）：严格筛选高获益人群

瑞典指南基于卫生经济学和安全性考量，对三联疗法的使用更为严格，仅推荐用于经过筛选的高瘤负荷、体能状态良好的患者[4]。国内共识虽然认可三联疗法的生存获益，但也强调需密切监测叠加的骨髓抑制、神经病变及代谢综合征等不良反应[1]。

表1：前列腺癌不同治疗阶段用药方案对比

三、mCRPC精准诊疗：依托基因检测，规避无效跨线治疗

转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗已迈入精准医学时代。基于基因检测结果选择靶向药物，是当前改善患者生存的关键突破口。

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PARP抑制剂的临床应用

《前列腺癌精准药物治疗专家共识》明确建议，mCRPC患者应进行同源重组修复（HRR）基因突变检测，尤其是乳腺癌易感基因（BRCA）1/2突变检测[3]。PROfound研究证实，对于携带BRCA1/2或共济失调毛细血管扩张突变基因（ATM）突变的患者，奥拉帕利较新型内分泌治疗可显著延长OS[3]。

瑞典指南进一步明确，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利等）联合ARPI可作为BRCA突变mCRPC患者的一线治疗选择[4]。

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ARPI跨线使用的限制

对于在mHSPC阶段已使用过阿比特龙或恩扎卢胺的患者，进入mCRPC阶段后，不推荐将阿比特龙与恩扎卢胺进行互换（跨线使用），因为疗效极为有限[4]。此时应优先考虑化疗（多西他赛、卡巴他赛）、PARP抑制剂（若存在BRCA1/2突变）或针对骨转移的α粒子核素（镭-223）治疗[4]。

四、生化复发管理：影像先行，治疗升级

生化复发（BCR）是前列腺癌根治性治疗后常见的临床困境。2026年西班牙德尔菲专家共识及2025年瑞典指南为此提供了清晰的决策路径[4,5]。

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新一代影像（PSMA-PET/CT）的决策作用

对于高危BCR[如前列腺特异性抗原（PSA）倍增时间≤9个月或国际泌尿病理学会分级分组4-5级]，PSA正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PSMA-PET/CT）是明确分期、指导治疗的首选手段[1,5]。传统影像（计算机断层扫描、骨扫描）在低PSA水平下敏感性不足，可能漏诊微小转移灶。瑞典指南特别强调，当PSA低于0.2 μg/L时，PSMA-PET/CT检出率低，不建议常规使用[4]。

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挽救性放疗仍是首选，新型内分泌治疗定位明确

对于BCR且新一代影像未见远处转移（M0）的患者，挽救性放疗是标准治疗选择[5]。目前无充分证据支持在可行挽救性放疗的情况下，以单纯ADT或ARPI替代放疗[5]。但对于不适合局部挽救治疗的高危BCR患者[符合EMBARK研究标准，即PSA-DT≤9个月且PSA≥1 ng/mL（根治术后）或≥2 ng/mL（根治性放疗后）]，ADT联合恩扎卢胺是推荐的升级方案，可显著延长无转移生存期（MFS）[5]。

五、全程管理：心血管风险与骨健康

随着患者生存期延长，治疗相关不良反应对生活质量的影响愈发突出。2025版瑞典指南专门增加了心血管风险评估章节，并强调所有接受ADT治疗的患者，均应进行基线心血管风险评估（评估高血压、糖尿病、既往心肌梗死史等危险因素），并在随访中监测血压、血糖及血脂[4]。

临床实践启示：：

• 心血管保护：对于合并显著心血管疾病的患者，可优先考虑使用促性腺激素释放激素拮抗剂（如地加瑞克、瑞卢戈利），以降低心血管事件风险[4]。
  

• 骨健康管理：对于接受ADT的患者，尤其是骨折高危人群，应常规补充钙剂与维生素D，并考虑使用地舒单抗等骨保护剂，定期（如每年）复查骨密度[1]。
  

小结

前列腺癌药物治疗正处于从经验医学向循证与精准医学深度融合的变革期。临床决策的核心已不仅是“开对药”，更是在动态疾病管理中，根据疾病阶段（mHSPC、nmCRPC、mCRPC）、肿瘤分子特征（BRCA1/2、HRR状态）、患者体能状态及合并症，制定个体化的强化联合策略与避免低效跨线治疗。同时，将睾酮深度管理、心血管保护及骨健康贯穿全程，方能在延长OS的同时改善患者生活质量。

参考文献：

[1] 中华医学会男科学分会西部前列腺外科联盟， 西部泌尿专科护理联盟， 前列腺癌药物治疗关键阶段随访管理专家共识编写组. 前列腺癌药物治疗关键阶段随访管理专家共识（2026版）[J]. 中华男科学杂志， 2026, 32(7): 页码待补充.

[2] 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会.前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2025版）[J]. 中华泌尿外科杂志， 2025, 46(5): 页码待补充.

[3] 《前列腺癌精准药物治疗专家共识》编写专家委员会， 河南省医学会肿瘤精准治疗分会前列腺癌分子靶向治疗专家组. 前列腺癌精准药物治疗专家共识[J]. 临床泌尿外科杂志， 2026, 41(1): 153-157.

[4] Stranne J, Axen E, Bratt O, et al. The Swedish national guidelines on prostate cancer: recurrent, metastatic and castration resistant disease[J]. Scand J Urol, 2026, 61: 138-147.

[5] Lopez Campos F, Couñago F, Vallejo JA, et al. Expert consensus recommendations for the management of biochemical recurrence in prostate cancer: a Delphi study across clinical scenarios[J]. World J Urol, 2026, 44(1): 1-12.

责任编辑：碧瑶

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