科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（常规诊疗）

前交叉韧带损伤是一种临床常见运动损伤，及时发现、早期诊断、规范治疗、科学康复会取得良好效果，重返运动及工作岗位，但是，如果延误诊断和治疗，也会造成不可逆的损伤。

在喜欢运动的人群中，对前交叉韧带损伤并不陌生，发生率60～80 / 10 万人 / 年，其中，一半以上是15～25 岁的年轻人。已退役瑞典知名球星兹拉坦・伊布拉希莫维奇（伊布）就曾发生过两次膝前交叉韧带损伤（2017曼联时期：右膝前交叉韧带损伤；2022米兰时期：左膝前交叉韧带损伤），并接受了手术治疗。

什么是前交叉韧带，它有什么作用

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL），或者称为前十字韧带，是膝关节四大主力韧带之一，另外还有后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带，这四组韧带维持膝关节在前后向、内外侧向的稳定。前交叉韧带一端连接股骨外髁内侧面偏后下，一端连接胫骨平台中央前份，与外侧半月板前根融合在一起。前交叉韧带在两端腱骨界面愈合牢固，通过骨、钙化纤维软骨、非钙化纤维软骨逐渐过度为韧带纤维，主体被滑膜组织包裹，血供及营养成份来源于两端骨床和滑膜。通常认为前交叉韧带由两束韧带组织构成——前内侧束和后外侧束。韧带主体在屈膝位时稍松弛，方便膝关节内外旋转，在伸膝位时变紧张，限制胫骨过度前移，发挥稳定膝关节作用。

什么情况下容易发生前交叉韧带损伤

前交叉韧带往往发生在非接触性运动损伤，通常伤者需要急停、急转时，足部接触地面连同小腿发力刹停，但由于惯性，大腿及躯干无法停下、仍维持原运动趋势，由此导至膝关节承受过度扭转应力，导致前交叉韧带损伤。常见于球类或其他运动起跳后单腿着地、高处坠落单腿着地、自行车或其他骑乘车辆倾倒瞬间单腿着地，此时伤者主观意识希望尽全力稳定躯干防止跌倒，由此引起膝关节被过度扭转，导致损伤。此时，如果是受过专业训练的人，通过顺势倒地膝关节卸力的方式，往往可以避免ACL损伤。体质及暴力程度方向和大小的不同，决定了是否合并骨软骨损伤、半月板损伤以及其他韧带结构损伤。

前交叉韧带损伤后的症状

受伤瞬间，有人会听到“啪”的一声响，有点像橡皮筋被拉断的声音，随之而来的是膝关节疼痛、肿胀、活动受限。如果是部分损伤，通常没有声音，只是感觉被扭了一下，休息一会还可以跑跳，但是关节会慢慢肿起来。也有人之前已经发生过前交叉韧带断裂，再次受伤时疼痛来源于继发的半月板损伤或骨软骨损伤。如果发生膝关节伸不直的情况，，通常是因为断裂的韧带或移位的半月板嵌顿，引起了关节交锁，这种情况就比较严重了，需要早期干预。

肿胀发生是因为损伤部位出血所致，通过早期冰敷、减少活动等措施常规处理后会慢慢消肿，疼痛减退，此时膝关节重新恢复灵活，不影响行走了，大部分人会认为膝关节已经“好”了，未及时就医。是这样吗？答案是否定的，这种情况往往会错过早期发现前交叉韧带损伤机会，延误及时治疗。

前交叉韧带损伤如何早期发现

常规的X光摄片以及CT检查无法显示韧带结构，作为关节内韧带，超声检查可以发现关节积液增多，但是也很难清晰显示ACL结构。因此为了明确是否出现韧带损伤，核磁共振检查必不可少，它还可以发现是否合并骨软骨损伤、半月板损伤等。

前交叉韧带损伤后怎么办

通常前交叉韧带损伤有两种情况，一种为部分损伤/断裂，一种为完全损伤/断裂。对于部分损伤，需要结合膝关节稳定性检查（前抽屉试验和Lachman试验），如果膝关节稳定（前抽屉试验不超过I度），此时可以保守治疗，并且完全恢复后基本不影响运动能力。如果膝关节不稳定（前抽屉试验II度及以上），此时需要限制运动强度，还可以通过增强股四头肌力量的康复锻炼弥补膝关节稳定性不足，从而降低再损伤发生概率，对于有较高运动需求的人群，希望维持或增强关节稳定性，可以考虑手术干预。

当ACL完全损伤时，发生前向不稳（股四头肌力量强的人，稳定性略好），同时因为ACL失去正常止点，断裂的韧带不承受应力刺激，韧带纤维会慢慢萎缩、甚至消失，此时膝关节前向稳定性会越来越差，运动或行走时容易出现反复扭伤，常继发软骨、半月板的副损伤。此时很多患者能够正常行走，并没有关节不稳感，但是如果继续跑跳运动，极易发生再次损伤。对于有运动需求的人群，往往需要进行手术治疗，以恢复关节稳定。

前交叉韧带损伤的危害

近期危害：主要是运动能力的减弱或丧失，尤其是对那些水平较高的体育运动爱好者，原来能够完成的激烈动作，现在力不从心，无法完成。勉强从事，容易出现二次损伤。远期危害：ACL断裂后，关节不稳，会存在异常活动，导致关节磨损速度加快，老化加快。打个比方，原来需要四个人完成的工作长期由三个人完成，那么这三个人容易过劳、出问题。ACL断裂时间久了，一般超过一年时间，就容易出现内旋不稳，这是前外侧韧带结构被累坏了、出现松弛的结果，此时无异于雪上加霜了。

前交叉韧带完全损伤往往不会单独存在

ACL损伤最常见的合并伤为半月板损伤，有研究指出，ACL损伤有2/3的情况会合并内侧或外侧半月板损伤，其中尤以内侧半月板桶柄样损伤为重，撕裂移位的半月板导致关节交锁；又以RAMP损伤（内侧半月板后角斜坡区损伤）最隐匿，RAMP损伤占内侧半月板损伤的16% -30%，但是常规MRI检查发现率仅为48%。此时早期手术至关重要，延误治疗会导至半月板、软骨损伤无法修复。

前交叉韧带损伤的手术时机如何选择？记住三个不一样

对于前交叉韧带损伤需要手术的情况，人群不同，合并伤不同，手术时机选择也有区别，这里有三个不一样。

第一，骨骺闭合与未闭合不一样，对于身高生长高峰期，骨骺未闭合的情况，常规韧带重建手术方式不适用（因为骨隧道制备会干扰骨骼生长），其他手术方法效果没有传统方法确切，此时可选择保守治疗，避免剧烈运动以减少再损伤率，待生长高峰过后再手术。

第二，合并半月板损伤与否不一样，对于无半月板损伤或半月板轻度损伤，不需要手术处理的情况，可以择期手术，晚一点手术影响不大；对于合并新鲜半月板损伤（一般指外伤三周内）需要手术的情况（如桶柄样损伤、移位的RAMP损伤），早期手术干预，受损的半月板大都可以修补缝合，修补缝合后愈合率极高。此时如果延误治疗，新鲜伤会变成陈旧伤（超过六周），撕裂的半月板发生变性、即使做了修补缝合，其愈合率也会直线下降。很多时侯，半月板移位变性、无法复位修补，此时只能做部分切除或者完全切除，那就太遗憾了。

第三，年龄不同不一样，因为不同年龄直接关联到人群的运动能力及劳动需求，年轻人群运动量大、有的需要参加体力劳动，一个稳定的膝关节有助于维持这方面的能力，并且可以延长膝关节使用年限，避免过早磨损退变，因此条件具备时尽量早手术，一般一年内手术对后期影响不大。对于年龄较长、不参加体力劳动及剧烈运动，平时户外行走运动较少的人群，即使膝关节稳定性较差，相对来说关节磨损也不会太快，此时可以延期手术或者不手术。临床工作中也经常遇到一个特殊群体，他们六七十岁，身体倍棒、喜爱运动、膝关节软骨状态良好，此时还是应该早期手术治疗，因此年龄大小不是绝对限制。

那么，前交叉韧带损伤需要手术时，面对另人眼花缭乱的手术方式，我们要如何抉择呢？将在下一篇揭晓。

作者：董士奎 上海交通大学附属第六人民医院骨科 运动医学科