一例重症肌无力患者胸腺瘤切除术的麻醉管理

前言：重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一类自身免疫性神经肌肉疾病，合并胸腺瘤患者常常需行胸腺切除术，该类手术因神经肌肉接头功能异常，麻醉用药、肌松管理、术后呼吸监护、危象防控均存在极高风险。本文结合一例真实临床病例，系统梳理这类患者围术期麻醉全流程，结合最新循证总结优化方案，为临床工作提供参考。

一、病例回顾

（一）患者基本资料

患者：男性，49 岁。身高 168cm，体重 63kg。

1.主诉：体检发现纵隔肿物 1 月余，确诊重症肌无力入院。

2.现病史：胸部 CT 发现纵隔阴影，考虑胸腺瘤；存在咳嗽、咳痰、吞咽困难、声音嘶哑，无发热、胸闷、眼睑下垂、四肢乏力。拟行全麻下机器人辅助胸腺瘤切除术。

3.既往史：无高血压、冠心病、糖尿病，无药物过敏史；家族史无特殊。

（二）重症肌无力诊疗经过

2026.03.12：患者突发吞咽困难，于神经内科确诊重症肌无力。用药方案：溴吡斯的明 60mg 每日 3 次 + 艾加莫德每周一次注射。

2026.04.01：转入胸外二科，完善术前准备，择期拟行机器人辅助胸腺瘤切除术。

2026.04.08：术前查体：生命体征平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清；心脏听诊正常；双眼睑无下垂，伸舌居中，四肢肌力5级，自主呼吸平稳。

（三）术前辅助检查

1. 实验室检验结果

表1.淋巴细胞亚群检测结果。

表2.免疫球蛋白与补体检测结果。

表3.生化检测结果。

核心异常指标：

1.免疫相关：B 淋巴细胞百分比 5.36%，低于参考值（6.50~27.00%）；免疫球蛋白定量IgG 5.53%, 低于参考值（8.65~17.40%）；

2.电解质：血钾 3.11mmol/L，存在低钾血症；

3.肝肾功能、血糖、血脂、补体、免疫球蛋白指标大致正常。

2. 胸部增强 CT 检查

图1.胸部增强CT。

检查描述：静脉注射造影剂后，胸廓对称，纵膈居中。前纵隔内可见占位，截面大小28mm X 34mm。双肺可见局限性透光区，双肺斑索。双肺多发结节。双肺下叶课件多发小斑片影。

检查结论：

1.前纵隔占位（28mm×34mm），考虑胸腺瘤；

2.合并双肺结节、双肺下叶炎症、双肺局限性肺气肿、肺间质改变。

（四）麻醉诱导与术中管理

1. 麻醉诱导方案及入室监护

入室监护：心率：83次/分；有创血压141/66mmHg；血氧饱和度96%。

麻醉诱导用药：利多卡因 60mg、舒芬太尼 20μg、环泊酚 20mg、顺式阿曲库铵 2mg。

2. 手术全程记录

8:00：患者进入手术室，监护生命体征并进行有创动脉穿刺。

8:30: 利多卡因60mg、舒芬太尼 20μg、环泊酚20mg、顺式阿曲库铵2mg。麻醉诱导；

8:33:7.5# 钢丝管气管插管；

8: 45:手术开始；

10:30：患者恢复自主呼吸，遂追加顺式阿曲库铵1mg；

11:00：手术结束，停止所有麻醉药物。3. 术后复苏过程

11:10：呼唤患者可睁眼，自主呼吸浅快（22 次 / 分），潮气量仅 150~180ml，结合病史判断为肌松药残余阻滞；

处理：静注新斯的明 1mg + 阿托品 0.5mg 拮抗肌松；

用药 5 分钟后复查：潮气量升至 350~400ml，呼吸频率 18 次 / 分，意识清醒，配合指令，观察 5 分钟后送入麻醉恢复室（PACU）。

二、重症肌无力基础专业知识

（一）流行病学特征

全球患病率150~250/百万人口，我国患病率约68/百万；发病呈双峰分布：女性20~40岁高发，男性50~70岁高发；女性发病率高于男性，但整体预后更优。随着人口老龄化，发病率逐年上升，规范治疗后死亡率降至4%左右。

（二）发病机制与病理改变

图2.胸腺瘤病理图和发病机制模式图。

1.疾病定义：重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的自身免疫病，破坏神经肌肉接头传导，典型表现为骨骼肌波动性无力、活动后加重、休息后缓解。

2.免疫学特点：85% 患者体内存在抗 AChR 抗体；65% 患者合并胸腺增生，10%~15% 合并胸腺瘤，异常胸腺是致病抗体的主要来源，也是胸腺切除术的理论依据。

3.病理表现：胸腺淋巴滤泡增生、突触后膜结构异常、肌纤维及小血管周围淋巴细胞浸润。

（三）临床表现与 Osserman 分型

1.眼肌型：最常见首发症状，上睑下垂、复视、眼球活动障碍，呈晨轻暮重特点；

2.全身型：累及延髓肌（吞咽、发音障碍）、颈肌、肢体肌、呼吸肌；呼吸肌麻痹为最危重并发症。

临床常用Osserman分型，直接对应围术期麻醉风险：

1.Ⅰ 型：眼肌型；

2.ⅡA 型：轻度全身型；

3.ⅡB 型：中度全身型（延髓肌受累，本例患者为此型，围术期风险显著升高）；

4.Ⅲ 型：急性重症型；

5.Ⅳ 型：迟发重症型。

临床共识：ⅡB 型及以上患者，术后拔管延迟、ICU 转入、肌无力危象发生率明显增高。

（四）内科治疗方案

1.胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明为一线用药，常规 60mg / 次每日 3 次，最大剂量≤480mg/24h，建议服用至手术当日晨起；

2.免疫抑制剂：糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素等，术前需减量至安全剂量；

3.生物制剂：艾加莫德，通过加速清除致病IgG控制病情。（五）胸腺切除术指征与手术时机

1.手术指征：合并胸腺瘤（无论病情轻重均建议手术）、全身型 MG、药物治疗效果不佳者，术后病情缓解率可达80%；

2.手术时机：优先选择病情稳定期，避开危象发作期、病情急性加重期。

三、胸腺瘤切除术麻醉核心管理要点

（一）术前麻醉评估

1.疾病评估：详细询问病程、分型、用药史、既往危象史；评估胸腺瘤大小、位置，判断是否压迫气管；

2.呼吸功能评估：用力肺活量（FVC）＜80% 预计值，肺部并发症风险升高；FVC＜50% 预计值为高危，术后大概率需呼吸机支持；

3.体格检查：重点评估延髓肌、呼吸肌功能，排查吞咽困难、呼吸无力。

（二）麻醉药物选择原则

1.静脉麻醉药：丙泊酚、环泊酚、舒芬太尼、利多卡因安全性高，可常规使用；氯胺酮可维持循环稳定；

2.吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等具有剂量依赖性神经肌肉阻滞作用，需降低使用浓度；

3.肌松药：非必要不使用，必须使用则减量。

（三）肌松药使用原则

1.药物敏感性特点：MG 患者对非去极化肌松药敏感性提升 2~3 倍、作用时间延长；对去极化肌松药（琥珀胆碱）存在抵抗，不推荐使用；

2.基础方案：肌松药剂量减至常规 1/5，或氨基甾类非去极化肌松药搭配舒更葡糖拮抗,全程行TOF肌松监测；

3.个体化方案：轻症（Ⅰ~ⅡA 型）可用常规剂量 50% 肌松药；ⅡB 型及以上重症患者尽量不用，必要时术后延迟拔管。

（四）术后拔管判定标准

1.即刻拔管标准：患者完全清醒、指令配合、保护性反射恢复；吸空气 SpO₂＞95%；TOF比值＞0.9；肌力正常（抬头维持5秒、握力正常）；

2.延迟拔管指征：术前肺功能差、手术时长＞4h、术中出血＞800ml、TOF＜0.9、血气异常，需保留气管插管转入ICU。

四、重症肌无力危象的识别、处理与预防

（一）危象定义、诱因与急救

1.肌无力危象：呼吸肌 / 延髓肌严重无力引发通气衰竭，表现为呼吸困难、SpO₂＜90%、呼吸频率异常，术后 48~72 小时为高发期；

2.常见诱因：手术创伤、麻醉药残留、肺部感染、电解质紊乱、胆碱酯酶抑制剂用量不足；

3.紧急处理：立即机械通气、恢复抗胆碱酯酶药物、免疫球蛋白 / 血浆置换、控制感染。

（二）两类危象鉴别

重要提示：二者症状相似，鉴别失误会加重病情，围术期需严格管控用药剂量。

五、前沿相关文献解读

文献 1：舒更葡糖对术后肌无力危象的影响

文献信息题目：Effect of Sugammadex on Postoperative Myasthenic Crisis in Myasthenia Gravis Patients.

研究对象：795例MG行胸腺切除术患者，分为舒更葡糖组（507 例）、传统x新斯的明拮抗组（288例）。

核心数据与结论

结论：胸腺切除术患者，推荐常规使用舒更葡糖拮抗肌松，可降低危象发生率、缩短住院时间、减少医疗费用。

文献 2：罗库溴铵联合舒更葡糖的安全性

题目：Rocuronium reversed with sugammadex for thymectomy in myasthenia gravis

研究结论

1.纳入1143例患者证实：罗库溴铵联合舒更葡糖的方案不会增加呼吸系统并发症；

2.单纯为规避MG而完全停用肌松药无临床获益，合理使用肌松药+特异性拮抗为优选方案；

3.该方案可有效缩短整体住院周期。

文献 3：NIH 2025版重症肌无力麻醉专题文献

1.术前评估四大核心维度：详细判断受累肌群（尤其球部肌群、呼吸肌）、梳理完整用药史、评估肺功能、排查肺部合并症；存在吞咽、发音障碍者，误吸风险显著升高，需提前做好预防。

2.常规沿用原有治疗药物：溴吡斯的明等胆碱酯酶抑制剂需持续服用至手术当日，不可擅自停药，术后尽早恢复用药。

3.肌松拮抗优选舒更葡糖：相较于传统新斯的明，舒更葡糖可安全、彻底逆转罗库溴铵、维库溴铵等非去极化肌松，能有效规避新斯的明叠加药效诱发胆碱能危象的风险，是该类患者拮抗首选。

4.术后48~72小时是危象高发期，无论是重症肌无力危象还是胆碱能危象，首要措施为建立人工气道、实施机械通气。

六、临床常见问题解答

1. 该患者术前还应完善哪些检查？

结合患者病情与麻醉评估要求，需补充：

（1）呼吸功能检查：肺功能（FVC、一秒率等），评估通气功能与术后风险；

（2）动脉血气分析：评估基础氧合、酸碱平衡状态；

（3）MG专项检查：血清 AChR 抗体定量、新斯的明试验、重复神经电刺激、单纤维肌电图；

（4）气道二次评估：结合CT再次判断胸腺瘤是否压迫气管、大血管；

（5）电解质复查：纠正术前低钾血症，避免诱发肌无力危象。

2. 该患者围手术期应该注意哪些事项？

（1）术前

· 用药：溴吡斯的明、艾加莫德持续使用至术晨，激素逐步减量；

· 对症：补钾纠正低钾，抗感染治疗肺部炎症；

· 气道管理：严格禁食禁饮，防范吞咽困难引发的反流、误吸；

· 风险告知：向家属说明延迟拔管、呼吸支持、危象等潜在风险。（2）术中

· 药物：严控肌松药剂量，减少吸入麻醉药浓度；

· 监测：全程 TOF 肌松监测 + 生命体征监测，维持内环境稳定；

· 操作：做好机器人手术体位防护，减少纵隔牵拉刺激。（3）术后

· 复苏：严格执行拔管标准，警惕肌松残余，PACU 延长监护时间；

· 呼吸：床旁备好呼吸机、气管插管包，持续监测呼吸频率、潮气量、血氧；

· 用药：尽早恢复 MG 常规治疗药物，避免用药中断；

·护理：加强排痰，预防肺部感染，减少疼痛、情绪波动等应激。

3. 如何有效避免重症肌无力危象？

（1）规避诱因：预防呼吸道感染、纠正电解质紊乱，精准把控抗胆碱酯酶药物剂量，避免过量或不足；

（2）术前准备：选择病情稳定期手术，彻底控制基础疾病；

（3）术中管理：合理使用肌松药，优选舒更葡糖拮抗，避免缺氧、高碳酸血症；

（4）术后监护：48~72小时重点监护呼吸功能，做到危象早识别、早干预；

（5）全程规范用药：围术期不间断 MG 治疗药物，严禁擅自调整剂量。

七、病例总结与临床反思

（一）病例亮点

术前评估精准，明确患者为ⅡB 型重症肌无力，高度重视吞咽困难带来的误吸风险，术前禁食管理规范；麻醉方案贴合病情，选用小剂量顺式阿曲库铵，符合 MG 患者对非去极化肌松药高敏感的药理特点；应急处置及时，术毕快速识别肌松残余阻滞，第一时间使用拮抗药物，复苏流程符合临床规范；全程风险意识充足，重点监护呼吸、肌力核心指标，落实 MG 患者围术期监护要求。

（二）现存不足与优化方向

术前检查不完善：未完善肺功能、AChR 抗体、神经电生理等 MG 核心检查，无法精准评估呼吸储备与病情严重程度，建议将上述项目列为该类患者术前必查项；电解质干预滞后：术前已明确低钾血症，低钾会加重肌无力、诱发危象，需术前提前补钾，血钾恢复正常后再行手术；肌松拮抗方案可优化：本例采用新斯的明拮抗，结合最新循证证据，推荐选用罗库溴铵联合舒更葡糖方案，进一步降低危象风险、缩短住院周期。

（三）临床思考

重症肌无力合并胸腺瘤属于跨学科高风险手术，麻醉医师不仅要熟练掌握麻醉操作，还需吃透 MG 发病机制、临床分型、药物特点及两类危象的鉴别要点。临床需摒弃统一化麻醉方案，坚持个体化麻醉、精细化监测、全流程风险防控，同时加强神经内科、胸外科、ICU 多学科协作，全方位保障患者围术期安全。

出处：黑龙江麻醉公众号