靶向治疗残留、多线耐药复发、脑转移鉴别困局……多学科专家共议肺癌个体化治疗破局之道丨天印云诊直播回顾（4）

整理：Silas

审核：张剑雅教授、包大包

快速阅读指引：

病例1：ALK融合，阿来替尼联合重离子局部巩固后残存孤立结节，继续观望还是局部处理？需要换药吗？

病例2：EGFR突变肺腺癌术后复发，转化为神经内分泌癌，多线治疗后CEA持续升高、脑转移进展，如何调整方案？

病例3：EGFR突变肺腺癌术后，奥希替尼维持治疗多年后，脑转移灶进展伴癫痫，如何破局？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

在抗击癌症的征途中，患者与家属的焦虑，往往源于决策十字路口的未知与重压。面对疾病的变化，是调整全身治疗方案，还是联合局部干预？每一次抉择都伴随着对“走错路”的深深恐惧，每一次等待都交织着延误病情的无尽担忧。然而，最严峻的现实在于：癌症治疗的复杂性早已超越了单一学科的边界，这些关乎生命走向的难题，绝非仅凭一位医生或一个科室的智慧便能全面解答。

福建省关癌有家恤病基金会和与癌共舞论坛联合南京天印山医院，共同推出了线上公益多学科会诊项目。本次直播中，我们收集了三份典型病例，邀请了内科、外科、放疗科等科室的专家团队，为患者提供云端诊疗答疑。

本期会诊专家：

病例一：

患者病情：

基本情况：

患者徐某，女，40岁；

诊断：右肺腺癌，cT3N3M1a IVA期；

既往史：无特殊；

ECOG：1分；

身高：160cm，体重：47kg；

2026-1-20：胸部CT提示右肺下叶多个结节伴纵隔多发肿大淋巴结，右肺支气管狭窄，考虑恶性可能；

2026-1：EBUS-TBNA，右肺病灶及多个淋巴结活检；

病理：符合肺原发粘液腺癌或实体性腺癌伴粘液分泌；

2026-1：PET/CT：

右肺下叶前基底段不规则实性结节伴代谢增高，以肺原发恶性肿瘤首先考虑伴邻近胸膜受累可能；

两肺及胸膜区散在多发高代谢结节；右侧锁骨上区、纵隔区、两侧肺门区、右肺下叶背段旁多发异常高代谢淋巴结，提示转移；

头颅、骨骼检查:未见明确转移；

分期：cT3N3M1a IVA期；

2026-1-29：基因检测：EML4-ALK融合，丰度81.91%；TP53突变；

PD-L1：TPS60%；

2026-2-4：口服阿来替尼，600mg，2/日；服药后出现转氨酶升高，对症治疗后好转；

2026-5-5：影像评估疗效PR；

（2026-1-19）

（2026-5-5）

2026-6-8至6-23：重离子放疗

肺恶性肿瘤原发灶及右侧锁骨区、纵隔多区、两侧肺门区转移淋巴结和高危淋巴引流区碳(重)离子放射治疗；

原发灶：72Gy(RBE)/12fx；

转移淋巴结及高危淋巴引流区：48Gy(RBE)/12fx；

时间轴：

2026-1：确诊：右肺腺癌IVA期，检出EML4-ALK融合突变；PD-L1：TPS 60%；

2026-2：治疗方案：阿来替尼600mg bid；

2026-05-05：评估：靶病灶显著缩小，评估为PR(部分缓解)；

2026-06-08：重离子放疗：对原发灶及转移淋巴结行重离子放疗。

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患者诉求：

1、患者既往已接受局部重离子治疗，现肺部尚存2枚孤立小结节，直径约2-4mm，咨询:该类小结节能否明确病理性质？有无临床干预指征？若需处理，推荐何种治疗方案？

2、既往BRIGHTSTAR研究亚组数据显示，靶向诱导后对全部可见病灶行完整局部巩固治疗(完全LCT)人群，与仅处理部分病灶的人群相比无进展生存期存在显著差异；针对该患者情况，采取何种诊疗策略可以最大限度延长无进展生存期？

3、患者当前病情阶段是否适合参加NK006、LK101等细胞免疫治疗的临床试验？

4、患者基线初评时曾考虑合并胸膜转移，部分医师提出胸膜病灶未必为恶性转移灶，现阶段有无手段可明确胸膜病变性质?

5、结合患者现有病情，是否需要调整方案为洛拉替尼治疗以获得更好的效果？

吴建伟教授（放射科）

针对该患者肺部两枚孤立性结节及胸膜病灶的处理，我总结以下两点意见：

首先，关于肺部孤立性结节的性质，我们需要回顾既往PET-CT是否有摄取，以及治疗后病灶是否缩小。如果当初没有摄取且现在也没有变化，就不考虑转移瘤；如果当初有摄取，且治疗后随整体肿瘤达到PR而缩小，则考虑为肿瘤结节。为了明确当下结节是否还有肿瘤活性，建议再次进行PET-CT检查。

其次，关于基线初评时考虑合并胸膜转移的问题，部分医生认为未必是恶性转移灶，但目前没有必要再纠结这一点。因为当初PET-CT已提示胸膜转移，且后续重离子放疗已将原发灶及旁边的胸膜全部包括在内。经过治疗，整体病灶已经缩小并达到PR。因此，从目前的影像学表现来看，无论是哪种情况，病灶的恶性程度都已经得到了有效抑制。

江永中教授（胸外科）

患者在接受靶向及重离子治疗后，病灶已出现明显缩小。近期影像显示右下肺后基底段新发两个2-4毫米的小结节，结合前期良好的治疗效果，这些结节目前处于缩小过程中，考虑仍与肿瘤相关。

从外科干预的角度来看，目前对这些微小结节进行处理缺乏临床意义。患者体内存在多处病灶，外科无法做到全部切除，且针对这几个小结节进行手术得不偿失。

当前的临床治疗理念是：只要这些微小病灶不影响患者生存期或处于可控范围内，便无需进行外科干预。目前靶向药物对这类病灶的控制效果良好，继续维持现有内科治疗即可。

陈映霞教授（临床试验机构）

针对患者关心的临床研究问题，我主要有以下两点意见：

首先，关于靶向联合完全病灶照射的研究。该研究虽为小样本的单中心二期临床研究，但结果显示治疗组患者的无进展生存期（PFS）非常理想，5年PFS率达到50%，为同类患者的长期生存提供了重要参考。该患者目前的实际治疗策略（靶向联合重离子放疗）正契合了这一研究方向，且重离子放疗精度极高，已经为患者带来了显著获益。针对患者担心残留的两个小结节未被完全清除的问题，考虑到重离子放疗在定位等方面的技术限制，再次进行重离子照射可能不太现实，具体还需听取放疗科的专业意见。总体而言，继续维持当前的靶向治疗，结合前期的重离子放疗。

其次，关于细胞治疗的探讨。大众常提及的细胞治疗（如患者提到的NK006）多属于非特异性培养回输，多年实践表明其疗效并不明确，因此不建议患者进行此类治疗。

如果患者能匹配到针对其特定基因突变（如ALK阳性）的mRNA疫苗临床试验，在疾病已得到控制的前提下是非常值得尝试的。不过，针对ALK阳性的特异性疫苗寻找起来可能具有一定难度。我鼓励患者积极了解和尝试，但在签署知情同意书前，务必详细了解相关药物的研发背景及前期临床资料，综合评估后再做决定。

汪茂荣教授（普通疾病中心）

该患者在服用靶向药物后出现肝功能损害，临床上首先考虑为药物性肝损伤（DILI）。由于DILI属于排他性诊断，我们在明确其与药物的直接关系前，必须完善相关检查，排除病毒感染、自身免疫性肝病、脂肪肝以及肿瘤肝转移等其他因素。结合该病例前期的评估与处理，目前药物性肝损伤的可能性最大。值得肯定的是，临床团队及时进行了评估并使用双环醇进行保肝降酶治疗，取得了良好的效果，说明诊疗思路非常正确。

针对药物性肝损伤的处理，除了明确诊断，还需准确评估其严重程度与临床类型。该患者仅表现为转氨酶升高（在正常值上限1~3倍内）且无黄疸，属于轻度肝损伤。

在患者转氨酶恢复正常后，改用易善复（多烯磷脂酰胆碱）作为细胞膜修复的补充治疗也是合理的。

在后续治疗中，仍需密切监测患者的肝功能变化。若再次出现转氨酶升高，可继续选用双环醇或甘草酸类制剂。同时，需根据抗肿瘤药物的类型（靶向、免疫或化疗）采取差异化的管理策略。特别是对于免疫检查点抑制剂引起的免疫性肝损伤，除了调整抗肿瘤药物外，还需适时联合糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗。建议在后续治疗过程中，持续做好肝脏功能的监测与保护。

包大包

双环醇，只能降酶不保肝，这种说服是否正确？

汪茂荣教授（普通疾病中心）

双环醇降酶不保肝的观点，我认为是不准确的。双环醇提取自五味子丙素的中间产物，其核心作用机制是稳定肝细胞膜、减少细胞膜流动性，从而促进受损细胞的稳定与愈合。在数十年的临床应用中，双环醇在降酶的幅度、速度以及安全性方面均表现优异，保肝修复效果确切。

宋勇教授

首先，关于肺部2~4毫米的孤立性小结节，其性质主要取决于动态变化。若结节自治疗起一直无明显变化，多与肿瘤无关；若是由较大病灶经治疗后缩小至此，则大概率为肿瘤残留。鉴于该患者结节极小，穿刺明确病理非常困难，若评估为非肿瘤或无干预必要，建议不予处理。

其次，在局部治疗方面，该患者联合应用重离子局部治疗是非常必要的，这在理论上对改善其生存期与生活质量具有极大帮助。

第三，关于参加细胞治疗或疫苗临床研究的适宜性。通常晚期或局部晚期患者的临床研究入组时机多在一线治疗前或疾病进展后的二线及以后。该患者目前一线联合局部治疗效果极佳，病情稳定，可能不符合多数研究的入排标准。不过，部分疫苗研究已进入注册临床阶段，若患者及家属有意愿，可进一步咨询相关研究团队以评估是否合适。

第四，关于胸膜病灶的性质。结合CT影像，胸膜大概率为转移灶。但目前再去明确其病理性质价值不大，因为重离子治疗后病灶活性已明显减弱甚至消退，难以还原病理。若后续该处结节或范围增大，再考虑通过胸膜活检明确诊断。

最后，关于后续治疗方案的调整。我个人的建议是维持现有方案不作调整。目前患者在阿来替尼一线治疗联合重离子局部治疗下，病情控制得非常稳定。因此，我们应当沿着当前的治疗路径继续走下去，不建议轻易更改方案。

医患对话

患者连线

家属：肺部的结节从1毫米长到6毫米，在服用阿来替尼后，结节缩小到3毫米稳定不变，请问这种长期存在的状态会有风险吗？

宋勇教授

关于1毫米结节的判定，临床上很难精准判断其与当前病灶是否具有确切的对应关系。通常情况下，只有当结节达到2~4毫米或更大时，影像学上才能较为清晰地识别。

如果该结节与既往的1毫米结节有明确的对应关系，并且在治疗后已经缩小，那么很大程度上可以认为这是一个肺内转移结节。目前结节已经缩小并稳定在3毫米左右，考虑到病灶体积过小，进行放疗等局部干预在定位上存在很大困难，因此现阶段进行处理并没有太大的必要性。

针对这一情况，我们继续观察并维持当前的药物治疗即可。在药物的作用下，这个微小结节有可能进一步缩小，或者继续保持稳定状态。

病例二：

患者病情：

基本情况：

患者王某，男，70岁；

诊断：左肺腺癌术后复发（IVB期）（术后pT1bN1M0 I1A期）；

既往史：高血压，溃疡性结肠炎，目前控制稳定；

吸烟史：60包/年，已戒烟10年；

ECOG：1分；

身高：170cm，体重：88kg；

2018-4：胸部CT提示左肺占位；

2018-4-20：左肺上叶切除术；

病理：（左肺上叶）肺中-低分化腺癌，主要呈附壁型及腺泡型，局部呈乳头型及微乳头状结构，肿瘤最大径1.2cm，未累及脏层胸膜及叶、段支气管，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，支气管切缘未见瘤，周围肺未见显著病变；淋巴结可见转移性癌(1/14)。

术后分期：pT1bN1M0 IIA期；

2018-5-4：基因检测：EGFR 21 p.L858突变；

2018-6：吉非替尼治疗；

2022-7：患者因出现溃疡性结肠炎，停吉非替尼；美沙拉嗪肠溶片治疗溃疡性结肠炎，于2025-6停药；

2023-4：重启吉非替尼治疗，至2024-4停药；

2024-7：胸部CT提示左肺实性结节，2024-8复查结节较前增大；

2024-8-27：左肺结节穿刺+微波消融术；病理提示：腺癌；

2025-5：PET/CT右肺软组织病灶，FDG代谢增高，考虑原发肿瘤；锁骨区、纵隔、右肺门多发淋巴结肿大，考虑转移；

右侧锁骨上淋巴结穿刺，病理：低分化腺癌伴神经内分泌抗原表达，考虑肺来源；

2025-5-15

2025-5-21：会诊1：腺癌复发伴神经内分泌分化；

2025-6-3：会诊2:神经内分泌癌，大小细胞混合；

2025-5-31：基因检测：HRAS突变，TP53突变；

2025-6-10：MET-扩增阴性，HER2阴性；

PD-L1：阴性；

2025-6-9：(锁骨上淋巴结)DLL3：弱阳性；TROP2：低表达(H Score=40)；

2025-6-16：白蛋白紫杉醇200mg D1,8+卡铂500mgD1化疗，2个周期评估PD(锁骨上淋巴结增多增大)；

2025-8-13：足叶乙甙+顺铂化疗6个周期，末次用药2025-12-12；

2026-1：口服依托泊苷胶囊100mg，D1-7/3W，2026-2-24停药；

2026-2-3：放疗：右肺门、右侧锁骨上、右侧纵隔2R、4R、7区肿大淋巴结及相应淋引流区，处方剂量：95%PGTV：59.92Gy/2.14Gy/28f；95%PTV：50.4Gy/1.8Gy/28f，放疗结束时间2026-3-13；

2025-6-13

2025-11-11

2026-4-15

2026-4：头颅MRI提示：右侧额叶、左侧额叶、左侧颞叶脑转移灶，4-28行伽玛刀治疗；

2026-5-1：替莫唑胺200mg/日，28天一个周期，每周期服用5天；联合安罗替尼10mg，隔天1次；

2026-4-28

2026-5-28

2026-6-23：患者胸部CT检查提示右肺放射性肺炎可能；

2026-7-2：开始口服激素治疗(泼尼松起始剂量40mg/日，每5天减量，目前10mg/日)；

2026-7-23：胸部CT

2026-6-23

2026-7-23

2026-7-23：头颅MRI提示：右侧小脑半球新增转移灶；

CEA：自2026-4-29开始持续升高，最近一次CEA为9.92ng/ml；

2026-7-23

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患者诉求：

1、自2026-4起血CEA呈持续性升高，本次复查头颅新增转移灶，后续如何调整治疗方案?

2、患者既往有溃疡性结肠炎，是否可以用免疫治疗?建议选择何种免疫药物?

3、患者合并放射性肺炎，目前激素口服10mg/日，根据此次胸部CT结果，有没有必要延长激素的服用时间?

4、是否需要复查PET/CT？PET/CT检查的时机是什么时候?

5、有没有合适的新药临床试验？目前新药EGFR/HER3双特异性抗体(伦康依隆妥单抗)是否适合患者当前疾病状态？

包大包

患者突变类型不同，怎么判断和原先的病灶是同一个转移灶，还是新的原发的肿瘤呢？

戚兰教授（病理科）

结合该患者多次病理结果，我倾向于考虑其为肺原发肿瘤。患者最初确诊为肺腺癌并伴有EGFR突变。在后续治疗过程中，患者出现了抗药性合并了小细胞肺癌。患者后续进行的两次穿刺活检（左侧病灶及右侧病灶加锁骨上淋巴结）均提示出现了神经内分泌分化。

这一病理演变符合EGFR突变患者在接受治疗后，因抗药性而形成另一种肿瘤。

吴建伟教授（放射科）

针对该患者目前的病情，自2026年4月起其CEA指标持续升高，且本次复查头颅新增转移灶。通过查阅原始增强图像，该病灶呈现明显强化。尽管患者既往颅内曾出现过转移灶并经放疗后消失，但此次属于新发病变。

鉴于颅内出现新发转移灶，我们不能想当然地认为病变仅局限于脑部，必须警惕全身其他部位存在隐匿性转移的可能。因此，我认为有必要安排PET-CT复查。PET-CT能够全面评估躯干及全身情况，有效发现常规CT或磁共振难以察觉的微小转移灶。同时，此次检查结果也可作为患者疾病复发后制定下一步全身治疗方案的重要影像学基线证据。

张肖肖教授（放疗科）

针对该患者的病情，我主要就新发脑转移灶的局部治疗及放射性肺炎问题谈两点意见：

首先，关于右侧小脑半球的新发转移灶。回顾病史，患者在今年4月份针对双侧额叶及左侧颞叶的转移灶进行了伽马刀治疗，7月份复查磁共振显示病灶基本消失，说明前期治疗效果非常理想。针对此次右侧小脑半球的新发病灶，考虑到其体积不大且位置相对安全，距离重要脑部正常组织较远，我认为仍有再次进行立体定向放射治疗（如射波刀或伽马刀）的机会建议在维持全身治疗的基础上，对该新发灶进行精准的立体定向放疗。

其次，关于放射性肺炎的问题。放射性肺炎通常分为急性和慢性两期。急性期多发生于放疗结束后1~3个月内（部分在放疗期间发生），常伴有发热、咳嗽、胸闷、气喘等症状，影像学表现为放射野内的间质性渗出、斑片影。此时必须进行药物干预，主要使用激素、抗炎、平喘及化痰药物，激素应用需遵循“足量、规律、缓慢减量”的原则，总疗程一般在1~2个月左右。而慢性期多在放疗结束3~6个月后出现，影像学表现为斑片状实变伴空气支气管征或条索状纤维化。若慢性期患者无明显临床症状，通常无需药物干预，定期随访观察其自然吸收即可，一般不会对生活质量造成严重影响。

针对该患者目前口服激素已减至10毫克的情况，建议根据具体症状进行个体化调整。若患者目前已无发热、气喘、咳嗽、咳痰等不适症状，可考虑将激素进一步减量至5毫克，维持1~2周后即可停药；若患者仍有上述相关症状，则需继续维持当前剂量或根据症状缓解情况进一步缓慢减量，直至症状基本消失后再行停药。

陈映霞教授（临床试验机构）

EGFR敏感突变患者在接受靶向治疗后转化为小细胞肺癌，是临床上较为常见的。转化后的治疗原则上应按照小细胞肺癌的标准进行。

目前专门针对该领域的临床研究较为有限，现有研究主要集中在小细胞肺癌的通用治疗策略上。例如，采用化疗联合免疫治疗，或使用抗体偶联药物（ADC）。以芦康沙妥珠单抗为例，该药物正在针对TKI及含铂化疗全耐药且转化为小细胞肺癌的患者开展研究。此外，还有依托SN-38开发的ADC药物，以及化疗联合抗血管生成等方案也在积极探索中。

关于患者家属提到的EGFR和HER2双特异性抗体，从药物设计的初衷来看，它并非特异性针对转化为小细胞肺癌的人群。但在缺乏其他有效药物的情况下，临床上有时也会进行尝试性探索。已有研究者发现，如果患者在转化为小细胞肺癌的同时，仍保留有EGFR的阳性表达，使用此类双抗可能会产生一定的疗效。

此外，针对DLL3靶点的ADC药物也是一个潜在的治疗方向，但需要特别关注生物标志物的表达要求。该患者的DLL3检测为低表达（弱阳性），而部分针对该靶点的ADC药物临床研究可能对标志物的表达水平有要求（如要求2+或3+以上）。因此，建议家属在寻找此类临床试验时，务必核实具体的入排标准。

李慧教授（肿瘤内科）

首先，溃疡性结肠炎和克罗恩病均属于免疫相关性疾病。回顾该患者的治疗史，自2025年对侧肺部出现问题后，大概率是按小细胞肺癌进行治疗的，且EP方案有效，而紫杉类方案效果不佳。按照小细胞肺癌的规范，联合免疫治疗理论上可能会带来更好的疗效。

然而，该患者停用溃疡性结肠炎相关药物仅一年，此时启动免疫治疗的风险较高。回顾性研究显示，合并此类肠道免疫性疾病的患者，在接受免疫治疗后发生消化道系统免疫相关不良反应的概率，是无此类疾病患者的4~5倍。虽然有个案报道患者在出现不良反应后，经常规处理迅速控制并延续了治疗；但也有个案表明，部分患者会出现难治性的消化道不良反应，甚至对常规激素治疗不敏感，后续将面临极大的风险。

因此，针对该患者目前的情况，最重要的评估是当前的治疗模式能否涵盖疾病疗效。由于患者出现颅脑病灶，关注点多集中在脑部，但对颅外病灶的检查不够详尽。这也正是患者提出是否有必要进行PET-CT检查的原因，以明确除颅脑外是否还有其他病灶，以及现有的治疗模式能否取得良好效果。

是否必须使用免疫治疗，需要仔细权衡疗效与风险。如果评估认为风险获益比合适，即获益明显大于风险，且我们具备非常完善的消化道不良反应处理预案作为“护航”，那么在极其谨慎的态度下，可以考虑尝试免疫联合治疗。

宋勇教授

首先，当务之急是明确患者目前的整体病情。患者现已出现小脑转移且CEA升至9.92，非常有必要立即进行PET-CT检查，以全面评估除小脑外全身其他部位是否存在病变。这是制定后续所有治疗方案的基础。若PET-CT证实仅有小脑孤立转移灶，则可采用立体定向放疗（如射波刀、伽马刀或SBRT）进行局部处理。

其次，关于合并溃疡性结肠炎能否使用免疫治疗的问题，我个人的意见是不建议使用。回顾性研究表明，此类患者在接受免疫检查点抑制剂治疗后，发生严重溃疡性结肠炎复发或症状加重的概率高达50%，风险极大。此外，该患者原为EGFR突变，此类人群通常对免疫治疗不敏感，即便转化为小细胞肺癌，免疫治疗的疗效也难以保证。因此，从风险获益比来看，不建议使用。

针对临床研究的选择，目前针对EGFR突变转化型小细胞肺癌的研究确实极少，但随着医学进展，常规治疗失败后的新药探索也在逐步开展。

最后，关于家属提到的新药iza-bren（EGFR和HER2双抗ADC），前期临床数据显示，其在EGFR突变的非小细胞肺癌中疗效不错，且目前也开展了包括小细胞肺癌在内的多项实体瘤研究。然而，该药目前的获批适应症尚未包含肺癌，且现行指南也没有相关推荐。因此，从规范诊疗的角度，我不推荐现阶段常规使用该药。但如果家属有强烈意愿，且经治医生评估在缺乏其他有效药物的前提下，进行超适应症的尝试性治疗也是可以理解的。

总体而言，当前的首要任务是尽快完善PET-CT检查，摸清病情底细，才能为后续治疗指明方向。

医患对话

患者连线

家属：患者CEA指标持续升高，同时神经元特异性烯醇化酶（NSE）自5月下旬起也呈上升趋势（15.2升至17.75），但近期复查NSE回落至13，患者已存在脑转移，且CEA和NSE指标双双升高的背景下：

1、现有的替莫唑胺是否需要继续服用？

2、是否需要增加针对腺癌的治疗方案？

3、如果不增加针对腺癌的治疗，下一步的主要治疗方案应该是什么？

宋勇教授

首先，关于NSE的波动。从您提供的数据来看，数值在正常值上下1~3的范围内高低起伏。这种轻微波动在临床上是允许的，通常由检测误差引起。只有当两次检测之间出现显著升高，且明显超出正常值上限时，我们才认为具有临床意义，因此目前的NSE变化不必过度担忧。

其次，关于CEA升高至9.92的问题。这确实是一个需要警惕的信号。当前的难点在于，我们无法仅凭CEA的升高来判断它是单纯由孤立的脑转移引起的，还是提示体内出现了其他部位的病情变化。因此，进行PET-CT全身检查显得尤为重要，这是明确病灶分布、评估真实病情的关键。

第三，关于替莫唑胺联合安罗替尼治疗脑转移的疗效与调整。理论上，该方案对颅内转移灶是有一定疗效的，但通常需要至少两个周期或更长时间才能准确评估其有效性。如果您目前使用该方案的时间尚短，我建议继续维持当前治疗一段时间，待观察疗效后再决定是否调整。

最后，关于脑转移灶的病理类型及后续用药。对于EGFR突变耐药后出现的脑转移，临床上很难直接判定其究竟是腺癌转移还是小细胞肺癌转化。考虑到该患者术后仅使用过一代EGFR-TKI，如果未来病情发生变化（例如出现更多的脑转移灶），可以考虑尝试使用三代TKI药物。

病例三：

患者病情：

基本信息：

患者邬某，女，73岁；

诊断：右肺腺癌术后复发（IVB期）（术后pT1bN0M0 IA2期）；

既往史：心衰，糖尿病，目前药物治疗，控制稳定；

ECOG：3分；

身高：142cm，体重：40kg；

2020：胸部CT提示右肺占位；

2020-12-31：右下肺切除术；

病理：术后病理右下肺浸润性腺癌，微乳头占80%，腺泡型20%；

术后分期：pT1bN0M0 IA2期；

2021-1-15：基因检测：EGFR 21突变，丰度21.54%；PD-L1阴性；

2022-5：患者因“走路不稳”查头颅MRI提示脑转移；

2022-5-19：PET/CT提示左侧额叶脑转移，伴多发骨转移；

2022-5-16：开始服用奥希替尼治疗，持续至今；

2022-5-27：颅脑转移灶行放疗12次(具体剂量不详)；

骨转移：规律使用地舒单抗；

2022-9：右侧第7肋腋段、右侧髋臼骨转移部位放疗10次(具体剂量不详)；

2022-5

2024-2-22：头颅MRl：左侧额叶镰旁强化灶较前增大，约1.5mmx3.0mm；

2024-3-5：颅脑转移灶手术切除，(左侧额叶病灶)病理：镜下见纤维组织广泛增生伴退变坏死，局灶见多核巨细胞及个别不典型细胞；

2023-11-24

2024-2-22

2024-4-23：头颅MRI：左侧额叶占位术后，左侧额叶镰旁异常强化结节，考虑转移灶可能，较前增大；

2024-5-20：原手术部位行伽玛刀治疗，伽玛刀治疗计划为：左侧额叶分别用10次、1次照射，周边剂量分别以12Gy、20Gy，分别以50%、50%以上等剂量线覆盖大部分病灶；

2024-6：奥希替尼联合贝伐单抗治疗，贝伐单抗用至2024-12停药，奥希替尼80mg持续；

2024-3-11

2024-4-23

2026-6-11：头颅MRI：左侧额叶大脑镰旁及胼胝体体部强化影范围较前稍增大；

2026-6-15：患者出现癫痫发作症状，对症治疗后好转；现右半身肢体肌力明显下降；

2026-6-24：奥希替尼80mg+佐利替尼100mg；

2026-7-21：头颅MRI：左侧额叶病灶较前变化不明显；

2026-3-11

2026-6-11

2026-7-21

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患者诉求：

1、患者目前右半侧肢体无力，是否和脑转移病灶相关?

2、目前头颅转移灶的治疗，外院给出不同的诊疗意见，该如何选择：

①继续靶向药物治疗？

②可以再次伽玛刀治疗？

③OMAYA囊植入后，进行囊内抽液缓解病情？

3、患者若目前治疗方案无效，后续该如何选择治疗方案？

张肖肖教授（放疗科）

一侧大脑皮层主要控制对侧躯干及四肢的运动。结合患者目前的头颅磁共振影像，左侧额叶大脑镰旁的病灶极有可能累及了中央前回初级运动皮层，该区域受损会直接引起对侧上下肢肌力减退及肌张力增高。此外，胼胝体部的病灶虽不直接管理肢体运动，但在受到侵犯或水肿压迫时，同样会引起对侧肢体无力。因此，患者右半侧肢体无力大概率与左侧额叶及胼胝体旁病灶密切相关。

明确了症状与病灶的关联后，当前的首要任务是鉴别该病灶究竟是肿瘤复发还是放疗后的放射性坏死。放射性坏死通常发生在放疗后的3至18个月内，也可在数年后迟发。在核磁共振上，放射性坏死多表现为薄壁强化（规则或不规则），无明显实性成分，但在消退期也可出现实性表现；而复发肿瘤往往表现为囊壁增厚或趋向于实性结节状改变。仅凭常规影像有时难以确诊，建议借助功能成像进行精准鉴别。

在明确病灶性质后，需采取针对性的治疗策略。若评估为放射性坏死且伴有明显症状，可尝试减轻脑水肿的治疗方式，如使用贝伐单抗或激素等。若评估为肿瘤复发，理论上手术切除和放疗均是可选方案。但考虑到患者目前的体力状态，是否具备外科手术指征，需要神经外科进行极其严谨和谨慎的评估。

如果最终选择放疗作为干预手段，必须高度关注既往放疗史的安全性，结合患者当前的脑部情况，谨慎评估是否还能再次进行立体定向放射治疗。

吴建伟教授（放射科）

患者最初发现左侧额叶转移瘤并接受了放疗，随后于2024年3月5日进行了额叶转移瘤手术。但值得注意的是，术后病理并未找到肿瘤细胞，且目前尚不清楚当时是进行了病灶全切还是仅做了活检。此后，患者额叶病灶于2024年4月23日再次出现并增大，至2026年6月11日病灶进一步增大，甚至越过中线累及胼胝体。

当前的首要任务是明确该病灶究竟是肿瘤复发还是放射性坏死。患者既往接受过常规放疗和伽马刀治疗，且术后病理未见肿瘤细胞，我们不能在没有明确诊断的情况下盲目按照肿瘤复发继续给予放疗。因此，必须在放射科层面为其进行鉴别诊断。

建议在常规平扫加增强核磁共振的基础上，补充两项关键的影像学检查。第一项是磁共振波谱成像（MRS）。对于肿瘤复发，MRS通常表现为胆碱峰升高；而对于放射性坏死，则表现为胆碱峰下降，并出现乳酸峰和脂质峰。第二项是脑灌注成像，目前普遍采用无需注射造影剂的动脉自旋标记技术（ASL）。该技术能够有效评估病灶的血流量：放射性坏死表现为血流量下降，而肿瘤复发则表现为血流量增加。

通过MRS和ASL这两种手段，可以对放射性坏死与肿瘤复发做出重要鉴别。因此，强烈建议尽快完善相关检查，将鉴别诊断彻底搞清楚，以便为后续治疗提供准确依据。

戚兰教授（病理科）

患者于2022年5月因脑转移接受了12次颅内放疗。在经历前期治疗后，再次进行活检时，病理报告经常会出现类似情况：大部分肿瘤组织已经发生蜕变坏死，仅残留个别局灶的多核巨细胞和不典型细胞。

这种现象实际上是对前期治疗产生良好反应的典型表现。虽然病理上不能明确其是否为肿瘤，但结合前期的影像学表现与治疗史来推断，该病灶大概率仍为转移灶。由于大部分组织出现了纤维组织增生与蜕变坏死，仅残留了极少量未完全坏死的肿瘤细胞。因此，从病理学角度综合评估，我更倾向于认为这是转移灶在接受治疗后产生良好反应的病理改变。

宋勇教授

首先，关于右侧肢体无力与脑部病变的关系。可以明确的是，患者的右半侧肢体无力确实与左侧大脑半球的病变密切相关。但至于该病变究竟是否为脑转移灶，目前仍需进一步查明。

其次，关于头颅病灶的治疗选择。外院专家给出了不同的建议，继续靶向治疗、再次伽马刀放疗，或植入Ommaya囊抽液缓解病情等方案。然而，探讨这些治疗方案的核心前提是：必须首先明确左侧额叶的病变是存在肿瘤活性的转移灶。当前的首要任务是精准鉴别该病灶究竟是肿瘤进展还是放射性脑坏死。如果证实仅为放射性脑坏死，那么上述针对肿瘤的治疗讨论便失去了意义。

第三，若最终确诊为放射性脑坏死，我们通常以改善症状为主要治疗目标。虽然脑坏死造成的一些损害是不可逆的，但临床上可以通过药物有效缓解脑水肿及伴随症状。例如，使用贝伐珠单抗治疗严重的脑水肿和放射性脑坏死，我们在临床上已积累了丰富经验，多数患者在用药后症状能得到明显改善。该患者既往曾使用过贝伐珠单抗，但此次若再次应用，其治疗目的将纯粹针对脑坏死引发的脑水肿。

最后，关于后续治疗方案的调整。目前来看，患者胸部病灶相对稳定，主要问题集中在脑部。若评估为孤立性脑转移，应在现有全身治疗（奥希替尼联合佐利替尼）的基础上，考虑局部治疗。针对磁共振下显示的囊腔积液，是否适合植入Ommaya囊以缓解病情，由于我在这方面经验有限，建议向相关领域的同道进一步咨询，待明确后再向患者及家属汇报。总体而言，当前对该患者最核心的任务仍是全面、精准地评估病情，明确其真实的疾病状态，这是制定后续所有治疗策略的基石。

医患对话

患者连线

家属：患者2024年5月术后波谱分析提示为转移灶，近期病情进展后采用奥希替尼联合佐利替尼治疗一个月，病灶变化不明显。

为进一步明确病情，我们计划复查波谱分析或ASL灌注成像。若下一步检查明确证实为肿瘤进展，且在当前奥希替尼联合佐利替尼方案疗效不佳的情况下，是否可以将其调整为奥希替尼联合埃万妥单抗的治疗方案？

宋勇教授

关于后续治疗方案的调整。对于EGFR突变合并脑转移进展的患者，在原有TKI治疗的基础上联合使用埃万妥单抗是具有明确治疗指征的。考虑到该患者目前无法进行组织学活检以获取组织NGS检测结果，在缺乏明确病理指导的情况下，尝试TKI+埃万妥单抗的联合治疗方案是合理且可行的。

其次，关于液体活检的临床价值。对于该患者而言，如果目前仅为颅脑孤立性转移灶，那么通过抽血进行液体活检的临床参考价值相对有限，不建议作为首选的评估手段。

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