重疾赔付占寿险理赔过半 恶性肿瘤仍是健康最大威胁

21世纪经济报道记者 孙诗卉

“重疾赔付金额105.4亿元，占全部赔付金额的一半以上，赔付原因中，恶性肿瘤占比70.1%。”——这是平安人寿2026年理赔半年报披露的一组核心数据。

上半年，平安人寿累计赔付236.9万件，赔付金额208.9亿元，日均赔付1.2亿元。

多家险企理赔半年报均呈现类似结构，太平洋寿险上半年重疾赔付54.2亿元，占比53%；泰康人寿上半年重疾赔付24.4亿元，赔付金额占比51%。

从数据来看，重疾险以不到5%的赔付件数承担了超五成的赔付金额，家庭抵御大病风险的根本保障依然是重疾险。

赔付数据勾勒风险图谱

恶性肿瘤依然是居民健康的最大威胁。

平安人寿半年报显示，重疾赔付原因中恶性肿瘤占比达70.1%，急性心肌梗死、脑中风后遗症等心脑血管疾病紧随其后。泰康人寿半年报同样显示，重疾赔付原因中，恶性肿瘤占比68.1%。

从多家险企理赔年报看，男性高发重疾包括急性心肌梗死、肺癌、甲状腺癌、结直肠癌等；女性高发重疾则包括甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫/宫颈癌等。

不同年龄群体重疾风险也呈现明显差异：白血病是未成年人赔付占比最高的疾病，甲状腺癌是成年人最高发的疾病，肺癌则在老年群体中居首。

富德生命人寿的理赔账单更为细致：重疾赔付金额段中，73.2%集中在10万元以下，20万元以上仅占8.2%。

而根据中国精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》，癌症平均花费在22万元至80万元之间。

“重疾险赔付金额不足，往往只够覆盖前期治疗费用，难以支撑后续康复和收入损失补偿。”一位保险精算人士对记者表示。

此外，多家险企半年度理赔报告提示了“家庭顶梁柱”风险错配：在不同年龄段中，0—6岁是赔付金额最高的年龄段，而35岁以上“顶梁柱人群”重疾件均赔付不足20万元。

带病体保险：从“不保”到“定制保”

重疾险赔付数据的另一面，是一个被长期忽视的事实：随着医疗技术进步，带病生存正在成为常态。

以乳腺癌为例，我国乳腺癌患者5年生存率已超过80%。

中国平安财产保险个人非车及意健险部副总经理方兴指出，乳腺癌术后群体面临极高的二次患癌风险，术后防复发、前沿靶向用药、系统化康复管理成为核心刚需，但该带病群体长期存在商业保障缺位问题。

“市场供需存在严重错配：我国慢病人群已超4亿，其医疗支出占全国约60%，但贡献的商保保费仅约5%，形成了巨大的保障缺口。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对21世纪经济报道记者表示。

这一结构性矛盾正在倒逼行业做出改变。传统健康险依托健康客群的增长模式正在触及天花板——2025年健康险保费增速仅2.04%，规模未能突破万亿元。当健康险在健康人群中的渗透率逼近上限，覆盖超4亿慢病患者的带病体市场成为核心增量赛道。

顶层设计的引导信号已然明确。国家金融监督管理总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》提出“鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品”。《带病体保险创新研究报告（2025）》显示，2024年带病体保险市场规模已突破120亿元，较2023年增长50%。

在政策与技术双重驱动下，今年以来多家险企加速推出带病体专属产品：太保寿险联合复旦团队推出面向甲状腺癌术后患者的“太保御甲无忧”；平安财产保险联合宸汐健康发布“乳安康PLUS”，聚焦乳腺癌术后人群保障。

北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生对21世纪经济报道记者表示，随着健康险传统增长模式触及边界，行业正在从“挑选风险”转向“承接风险”，“过去商业健康险的发展逻辑，本质上是优先覆盖健康人群，通过严格健康告知和风险筛选实现低赔付、高可控经营。这一模式在行业起步阶段有其合理性，但随着健康险渗透率逐步提升，可触达的优质健康客群增长红利正在边际递减。”

龙格指出，带病体保险目前主要有三种探索类型：一是普惠共济型（如惠民保，不限制既往症）；二是“提前上车”型（如费率可调长期医疗险，健康时投保锁定未来保障）；三是精准专病型（如乳腺癌复发险、慢病医疗险，针对特定人群提供精准保障）。

一个行业共识正在形成——健康险正从“保健康人”走向“保人健康”。

挑战犹在：数据、定价与服务的“三重门”

尽管创新加速，带病体保险仍处于粗放探索阶段。

在朱俊生看来，核心原因在于供需两端存在明显断层。

从需求侧看，带病体群体普遍存在很强的保障需求，但支付意愿和支付能力并不完全匹配。

而更大的瓶颈在供给侧。“带病体风险异质性极强，同样是糖尿病或高血压，不同病程、治疗依从性及并发症状态的个体差异极大，难以实现标准化定价。”朱俊生分析指出，“商业健康险在带病体领域长期赔付数据有限，缺乏成熟的经验曲线。加之缺乏‘保险+健康管理+医疗服务’的协同支持，多数机构尚不具备这种整合能力。”

业内人士提出，医保数据与商保共享或将成为破局关键。近年来，北京、上海等地相继出台政策文件，明确提出探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，为保险产品设计和精算提供数据支撑。

上述保险精算人士表示，依托医保数据支持，保险机构可以对带病体人群进行精准画像，从而针对特定疾病或人群定向拓展承保范围，亚健康人群和带病人群才真正有可能成为可承保的对象。

朱俊生认为，未来较可行的路径，是在保护隐私和数据安全的基础上，推动多方建立标准化的数据合作机制。一方面，可以探索政府引导下的数据共享平台，打通医疗、医保、保险之间的数据接口；另一方面，保险公司可以与医疗机构、健康管理机构开展合作，形成合法合规的数据应用模式。

理赔半年报揭示出亿万家庭的风险缺口，带病体保险正在试图弥补其中一部分。但这条路能否走通，考验的是行业在数据积累、定价能力和全病程管理上的综合实力。