抗真菌药物管理（AFS）案例剖析

抗真菌药物管理（AFS）案例剖析

有证据显示，中国侵袭性真菌病的发病率呈持续上升趋势，同时存在临床漏诊/误诊率高（86.1%）、病死率高（52.5%-100%）的现状。此外，抗真菌药物不合理使用率（44%）、治疗相关不良事件发生率（29.0%）及药物相互作用发生率（88%）均处于较高水平，进而导致患者平均住院时长延长、重症监护室（ICU）占用率升高、再入院率增加、医疗费用高昂、治疗成功率偏低，并为患者带来沉重的疾病负担1。

AFS的核心目标是优化抗真菌药物使用、遏制耐药性发展并改善患者预后2。医疗机构开展多元AFS，具备多种优势，如①实施多重诊断驱动的抗真菌管理措施，有助于提高临床诊断的准确性3；②构建多学科团队(MDT)，有助于提高医院治疗水平4；③定期调整抗真菌药物目录，有助于满足临床用药需求5；④实施处方点评及真菌病监测，有助于促进合理用药6，7，对医疗机构高质量发展有重要意义。

一、AFS案例一：实施多重诊断驱动的抗真菌管理措施，提高临床诊断的准确性

诊断驱动的AFS干预措施有助于改善抗真菌治疗的指标（如抗真菌药物的使用量、成本、死亡率和住院时间）。将快速诊断检测（RDTs）整合到AFS中，有助于缩短检测结果的周转时间，进而实现更早启动适宜治疗、改善临床结局的目标2。此外，联合检测可提高诊断准确率，尽早确诊，让患者能得到及时有效的救治8。

宁夏医科大学总医院纳入了ICU、呼吸科及烧伤科等侵袭性真菌感染高发科室中60例侵袭性真菌感染（IFI）高危患者，对这60例患者进行血、痰及肺泡灌洗液组织样本真菌培养，并进行血浆（1，3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）以及荧光定量-PCR（RTFQ-PCR）检测，比较了这些方法的诊断效能。研究结果显示，3种诊断方法联合的特异性最高、阳性预测值最高（图1），明显提高了IFI临床诊断准确性3。

图1 不同检测方法对IFI的诊断效能

二、AFS案例二：构建MDT，提高医院治疗水平

抗真菌药物管理虽与其他抗菌药物管理项目的目标类似，但存在更多独特挑战与复杂性，这使得临床团队的参与在诊疗决策讨论中至关重要。鉴于AFS的核心目标是确保抗真菌治疗的合理使用，因此多学科协作模式不可或缺9。

四川大学华西医院通过构建MDT，成功了救治一例肾移植后感染罕见真菌患者。该患者进行肾移植手术后，突发高热，伴胸背部疼痛及咳嗽，先后前往多家医院就诊，均未得到有效治疗，病情仍呈进行性加重。经肺泡灌洗液宏基因组测序（mNGS）检出致病真菌后，转入四川大学华西医院进行治疗。由医院感染性疾病中心侵袭性真菌病诊疗亚专业负责人牵头，联合肾脏内科、临床药学部、呼吸与危重症医学科、实验医学科（检验科）迅速组建MDT，共同为患者制定了个体化综合治疗方案。MDT基于真菌形态学特征及有限的文献参考，选择了适合的治疗策略，并通过治疗药物监测(TDM)调整抗真菌药物血药浓度，行支气管镜下病灶灌洗，降低真菌负荷；此外，根据患者病情变化，调节抗排斥免疫抑制药物种类及剂量。经过3周的精心治疗，患者体温逐渐恢复正常，胸痛症状明显减轻，肺部CT显示病灶较前明显吸收。出院后2个月随访，患者病情持续好转，移植肾功能稳定4。

三、AFS案例三：定期调整抗真菌药物目录，满足临床用药需求

目前，三级医院面临抗真菌药品品种受限，不能满足临床需求的问题，故医疗机构应定期（1-2年）调整抗菌药品供应目录品种结构。调整方案应以药学部、感染科及抗真菌药品消耗较大的科室为主导，临床科室与行政部门共同研讨决定。需要特别注意的是，药理特性相似的药品、同一抗真菌药品的不同剂型均不可重复列入供应目录10。此外，对于医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由11；或医师开具院外调配处方，经医疗机构管理部门审核后，患者自行到院外购买12；对于省份纳入2026年“双通道”管理药品名单的药物，可在外配处方有效期内到指定“双通道”定点零售药店购药13-15。

国内一家4000张床位的医院根据药物的综合临床评价结果，药品采购部门对抗真菌药物的品种与采购量实施动态管理，定期对抗真菌药物目录进行评估、调整与优化：纳入临床价值明确、循证依据充分的重要药物，将消耗量较少且临床疗效尚不确切的抗真菌药物列为临时采购药品，确保抗真菌药物目录的合理配置，并实施了其他AFS措施，结果显示：干预后抗真菌药物使用强度从2019年的1.96 DDDs/百患者日降至2022年的1.17 DDDs/百患者日，降幅高达 40.93%；同时，抗真菌药物的使用费用从2019年的1185万元降至2022年的611万元（图2）5。

图2 国内某大型医院开展抗真菌药物目录管理后的价值

四、AFS案例四：实施处方点评及真菌病监测，促进合理用药

国内处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药物临床使用适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程16。安徽省胸科医院利用智能化处方点评系统，选取2021年1月1日至3月31日（干预前）、2023年1月1日至3月31日（干预后）使用伏立康唑的出院患者，分别纳入对照组（186例）与干预组（140例）。对干预组采取以下措施：开展伏立康唑合理用药专项培训、实时干预处方前置审核工作、对不良潜在药物相互作用（pDDI）及时进行处理。研究结果表明，干预组发生伏立康唑不良pDDI80例（57.14%）、101例次，显著少于对照组的123例（66.13%）、181例次（P<0.05），促进了临床合理用药6。

图3 国内某医院开展处方干预前后伏立康唑不良pDDI发生率的对比

2012年发布的《抗菌药物临床应用管理办法》便提出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作11。2020年《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》指出，鼓励二级以上医疗机构加入省级或国家级抗菌药物临床应用监测网和真菌病监测网等，按规定报送相关数据；利用信息化手段对抗菌药物使用情况进行动态监测，定期进行耐药情况分析，助力抗菌药物科学管理17。此外，医疗机构应加强对抗菌药物中集采中选药品的临床使用监测，进一步强化合理用药考核18。首都医科大学附属北京儿童医院对培养出的新型隐球菌等真菌进行了药敏实验，发现新型隐球菌对氟康唑、两性霉素B等抗真菌药物均100%敏感。医师可根据药敏试验结果，合理选择抗真菌药物，以延缓和防止真菌耐药性的进一步发展，避免不良反应的发生。提示重视监测深部真菌感染菌株分布和耐药性变化，对临床从源头上控制真菌感染和耐药的发生、发展都有重要意义7。

总结

综上所述，我国亟需实施AFS以优化抗真菌药物使用、遏制耐药性发展并改善患者预后。AFS的管理模式众多，包括实施多重诊断、构建MDT、定期调整抗真菌药物目录、实施处方点评及真菌病监测等，有案例表明实施这些模式可促进临床合理用药、降低抗真菌药物消耗量及费用等，有助于实现医疗机构高质量发展。

参考文献：

1.Ye F, et al. J Thorac Dis. 2024 Jun 30;16(6)4016-4029.

2.Chakrabarti A, et al. Open Forum Infect Dis. 2022 May 11;9(7):ofac234.

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5.Zhang H, et al. BMC Infect Dis. 2024 May 21;24(1):506.

6.丁海华,等.中国药业,2024,33(08):9-13.

7.董方,等. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(16):1248-1251.

8.彭敏颜,等.国际感染病学(电子版),2020,9(02):64-65.

9.Soni S, et al. JAC Antimicrob Resist. 2024 Aug 5;6(4):dlae119.

10.王家鹏, 等. 中国研究型医院, 2024,11(2)65-69.

11.国家卫生健康委员会.抗菌药物临床应用管理办法.2012年4月24.

12.四川省卫生健康委员会办公室.关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通.2024.1.16.

13.上海阳光医药采购网. 上海市纳入“双通道”管理的药品名单（2026年执行）.2025.12.31.

14.浙江省医疗保障局.浙江省纳入“双通道”管理药品名单（2026年1月1日起）.2025.12.25.

15.东莞市医疗保障局.关于印发《东莞市建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制实施细则》的通知.2021.11.8.

16.杨丽娟,等.医药导报,2025,44(03):400-403.

17.国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知.2020年7月20日.

18.国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见.2019年2月28日.