卒中新视界（上）｜血管通了，大脑就安全了吗？出血转化揭示再灌注治疗不足与脑细胞保护策略

*仅供医学专业人士阅读参考

再灌注联合脑细胞保护是降低出血转化风险的潜在策略。

急性缺血性卒中（AIS）的治疗在过去二十年中经历了革命性的飞跃。从静脉溶栓（IVT）到血管内取栓（EVT），再灌注治疗策略的持续演进，使得大血管闭塞性卒中患者的血管再通率得到了极大的提升 [1] 。然而，血管的解剖学开通，并不等同于患者的功能独立。出血转化作为再灌注治疗中最常见的并发症之一，始终是临床卒中管理面临的挑战 [2,3] 。

从病理生理角度看，出血转化的发生与血脑屏障破坏、神经血管单元损伤密切相关，这提示脑细胞保护策略可能成为降低出血转化风险、改善再灌注治疗预后的关键路径 [2,3] 。对此，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）张永巍教授基于再灌注治疗领域的系列研究成果，围绕出血转化管理中的核心问题进行了深入解析。

出血转化：再灌注治疗难以回避的并发症

出血转化是指脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次检查发现颅内出血，或根据首次影像可以确定的出血性梗死。根据治疗情况，可分为自发性出血转化和继发性（治疗性）出血转化；根据有无临床症状加重，则分为症状性颅内出血（sICH）与无症状性颅内出血（aICH） [4] 。

尽管再灌注治疗技术日益精进，出血转化依然是临床上面临的高频事件,而且症状性出血转化的预后极为凶险。IST-3研究数据表明，发生sICH的患者中，仅有8%在6个月时能够实现生活自理 [5] 。在影像学分型上，根据ECASS分型标准，出血性梗死（HI）和实质性血肿（PH）预后不同 [4] 。ECASS I/II研究提示，PH2型出血与早期神经功能恶化和3个月死亡密切相关，ECASS II中PH2型患者的病死率接近50% [4] 。

ENCHANTED研究的二次分析纳入了4370例接受静脉溶栓的AIS患者，结果显示17.8%的患者出现颅内出血（sICH1.4%，aICH16.4%），aICH仍与不良结局显著相关 [6] 。一项纳入10项研究、5723例EVT患者的荟萃分析表明，EVT后aICH与90天功能结局恶化（OR=2.17）及死亡率升高（OR=1.72）显著相关 [7] 。另一项基于10个卒中中心、3067例患者的多中心回顾性研究同样证实，aICH与3个月不良预后及高死亡率独立相关 [8] 。

张永巍教授表示，出血转化一旦发生，无论有无临床症状加重，均构成不容忽视的临床不良事件。提示，在追求血管再通的同时，必须同步关注脑细胞保护，而这是目前临床实践中的薄弱环节。

出血转化的危险因素：多维交织，综合评估

出血转化的发生绝非单一因素所致，而是多种危险因素交织作用的复杂结果 [9-11] 。临床实践中需要建立多维度的综合评估体系，而非依赖某一项孤立的指标进行风险预测。

在治疗相关因素中，静脉溶栓是明确的出血转化诱因。张永巍教授特别指出，IRIS研究显示，静脉溶栓后出血风险增加，但主要体现为无症状出血的增加，症状性出血风险并未显著升高 [12] 。此外，血管再通本身以及围手术期用药，如抗凝肝素等，均可能是出血的危险因素。卒中严重程度（基线美国国立卫生研究院卒中量表评分，NIHSS评分）和基线核心梗死大小，是目前较为公认的与出血转化密切相关的危险因素 [9-11] 。

临床指标层面，张永巍教授详细阐述了血压、血糖及凝血功能的关键作用。第一是血压变异性。临床研究显示，AIS患者入院后24小时内的血压变异性与预后不佳及早期死亡存在相关性 [13,14] 。第二是应激性高血糖。卒中后应激性血糖升高是出血转化的重要危险因素。研究表明，无论患者有无糖尿病史，应激性血糖升高比值（SHR）的高水平均是出血转化的独立危险因素 [15] 。一项纳入485例EVT患者的研究显示，血糖每升高10mg/dl，ICH严重程度风险显著增加（cOR=1.06, 95% CI 1.03-1.09, P<0.001），且90天不良结局风险同步上升 [16] 。根据《2026年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）急性缺血性卒中早期管理指南》 [17] ，血糖管理的波动范围值得进一步探究，过低或过高的血糖均可能带来风险。

实验室指标层面，纤维蛋白原是重要的出血转化预测因子。一项纳入1678例患者的多中心研究显示，纤维蛋白原消耗（定义为溶栓后2小时纤维蛋白原<200 mg/dL或较基线下降≥50%）可使sICH风险增加55%（OR=1.55, 95% CI 1.04-2.32），31%的sICH可归因于纤维蛋白原消耗，且纤维蛋白原消耗患者3个月神经功能良好恢复率更低（61.5% vs. 67.9%, P=0.012） [18] 。

影像学预测方面，脑白质疏松症与弥散加权成像（DWI）异常体积是两个有价值的预测因子。荟萃分析显示，严重白质疏松患者的sICH发生率为9%，而无白质疏松患者仅为4% [19] 。DWI异常体积同样是症状性出血转化的重要预测指标，DWI异常体积越大，出血转化风险越高，当体积≥25cm 3 时，预测敏感性可达90%以上 [20] 。

血脑屏障破坏与脑细胞保护：追本溯源方能“有的放矢”

出血转化的临床困局，根源在于缺血性卒中后神经血管单元的结构与功能破坏、 血脑屏障破坏，最终致出血转化发生 [2,3] 。

脑细胞保护治疗的核心目标之一正是保护血脑屏障、维护神经血管单元的功能稳态，再灌注联合脑细胞保护则是减少出血转化的潜在治疗策略[21] 。这一策略已在TASTE系列研究中得到验证。TASTE-2研究显示，在血管内取栓期间辅助使用依达拉奉右莰醇的患者，90天功能独立比例显著提高，存在缺血半暗带的患者中获益更为明显 [22] 。依达拉奉右莰醇可通过多靶点保护脑细胞，兼具清除自由基与抗炎双重作用 [23] ，在再灌注前、中、后各个环节保护血脑屏障完整性、减轻再灌注损伤，从而降低出血转化风险，将血管再通的获益更充分地转化为患者的功能独立 [22,24,25] 。

总结

在AIS的管理中，血管再通与脑细胞保护不可偏废。前者解决的是血流恢复的问题，后者解决的是神经血管单元功能稳态维护的问题。再灌注治疗为患者赢得了时间窗内的血流重建机会，若缺乏有效的脑细胞保护，血脑屏障破坏所致的出血转化将使血管再通的获益大打折扣。出血转化风险的降低，不仅依赖于再灌注技术的精进，更依赖于对缺血级联反应多个病理环节的主动干预。

专家简介

张永巍教授 主任医师

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

• 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任、临床研究病房副主任

• 担任中国卒中专科联盟副秘书长、中国卒中学会重症脑血管病分会常务委员兼青年常务理事、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、中国医师协会神经介入医师分会脑动脉狭窄与闭塞学组副组长、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业学组委员、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会常务委员、中国研究型医院学会神经损伤与修复专业委员会常务委员、中华预防医学会卒中预防与控制专家委员会委员、上海市医学会脑卒中专科分会委员、上海市医师协会神经介入专委会委员、全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员等任职。先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励7项。东方脑血管病研究协作组（OCEAN Consortium）主要成员，协调开展了DIRECT-MT等系列临床RCT研究，发表论文97篇，代表性著作发表于《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等国际著名医学期刊，参编专著7部，主编《急性缺血性卒中介入治疗学》，参与撰写5部脑血管病专家共识或指南。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024,57(6):523–559.

[2] Guo P, Li H, Zhang X, et al. Matrix metalloproteinase‑9 in hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke (Review)[J]. Mol Med Rep, 2025, 32(2).

[3] Lakhan S E, Kirchgessner A, Tepper D, et al. Matrix metalloproteinases and blood-brain barrier disruption in acute ischemic stroke[J]. Front Neurol, 2013, 4:32.

[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J]. 中华神经科杂志, 2019, 52(4):252–265.

[5] Whiteley W N, Thompson D, Murray G, et al. Targeting rtPA in acute ischemic stroke based on risk of intracranial hemorrhage or poor functional outcome: an analysis of the IST-3 trial[J]. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2014, 45(4):1000.

[6] Wang Y, Maeda T, You S, et al. Patterns and Clinical Implications of Hemorrhagic Transformation After Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: Results From the ENCHANTED Study[J]. Neurology, 2024, 103(11):e210020.

[7] Harker P, Aziz Y N, Vranic J, et al. Asymptomatic Intracerebral Hemorrhage Following Endovascular Stroke Therapy Is Not Benign: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. J Am Heart Assoc, 2024, 13(4):e031749.

[8] Guasch-Jiménez M, Ezcurra Díaz G, Lambea-Gil Á, et al. Influence of Asymptomatic Hemorrhagic Transformation After Endovascular Treatment on Stroke Outcome: A Population-Based Study[J]. Neurology, 2025, 104(9):e213509.

[9] Neacă I, Negroiu C E, Tudorașcu I, et al. Risk Factors and Outcomes of Hemorrhagic Transformation in Acute Ischemic Stroke Following Thrombolysis: Analysis of a Single-Center Experience and Review of the Literature[J]. Medicina (Kaunas), 2025, 61(4).

[10] Bagoly Z. Hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke thrombolysis treatment: navigating the landscape of hemostasis genetic risk factors[J]. J Thromb Haemost, 2024, 22(4):919–921.

[11] 杨军，周敬华. 急性缺血性脑卒中出血转化血生化及影像学预测因素的研究进展[J]. 医学信息, 2024,37(12):183–188.

[12] Majoie C B, Cavalcante F, Gralla J, et al. Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials[J]. Lancet, 2023, 402(10406):965–974.

[13] Stead L G, Enduri S, Bellolio M F, et al. The impact of blood pressure hemodynamics in acute ischemic stroke: a prospective cohort study[J]. Int J Emerg Med, 2012, 5(1):3.

[14] Kellert L, Hametner C, Ahmed N, et al. Reciprocal Interaction of 24-Hour Blood Pressure Variability and Systolic Blood Pressure on Outcome in Stroke Thrombolysis[J]. Stroke, 2017, 48(7):1827–1834.

[15] Liu S, Gao J, Zhao H, et al. Impact of blood pressure variability on hemorrhagic transformation post-rt-PA thrombolysis in patients with acute ischemic stroke[J]. SAGE Open Medicine, 2024, 12:20503121241283881.

[16] Aziz Y N, Vagal V, Mehta T V, et al. Higher blood glucose is associated with the severity of hemorrhagic transformation after endovascular therapy for stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2024, 33(8):107823.

[17] Prabhakaran S, Gonzalez N R, Zachrison K S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2026.

[18] Romoli M, Vandelli L, Bigliardi G, et al. Fibrinogen Depletion Coagulopathy Predicts Major Bleeding After Thrombolysis for Ischemic Stroke: A Multicenter Study[J]. Stroke, 2022, 53(12):3671–3678.

[19] Charidimou A, Pasi M, Fiorelli M, et al. Leukoaraiosis, Cerebral Hemorrhage, and Outcome After Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke: A Meta-Analysis (v1)[J]. Stroke, 2016, 47(9):2364–72.

[20] Caparros F, Kuchcinski G, Drelon A, et al. Use of MRI to predict symptomatic haemorrhagic transformation after thrombolysis for cerebral ischaemia[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020, 91(4):402–410.

[21] 中国老年医学学会脑血管病分会，夏健，朱以诚. 缺血性卒中脑细胞保护临床实践中国专家共识[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2025,52(2):1–7.

[22] Wang C, Gu H, Huo X, et al. Edaravone dexborneol versus placebo on functional outcomes in patients with acute ischaemic stroke undergoing endovascular thrombectomy (TASTE-2): randomised controlled trial[J]. Bmj, 2026, 392:e086850.

[23] Chen H S, Zhao Z A, Shen X Y, et al. Edaravone dexborneol for ischemic stroke with sufficient recanalization after thrombectomy: a randomized phase II trial[J]. Nat Commun, 2025, 16(1):2393.

[24] Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial[J]. Stroke, 2021, 52(3):772–780.

[25] Fu Y, Wang A, Tang R, et al. Sublingual Edaravone Dexborneol for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: The TASTE-SL Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Neurol, 2024, 81(4):319–26.

此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场