类风湿关节炎，治疗的8个要点！一文讲清

*仅供医学专业人士阅读参考

类风湿治疗，掌握这8个要点，离临床缓解更近一步

曾几何时，类风湿关节炎被称为“不死的癌症”，它带给患者无尽的疼痛，以及极高的关节致残风险。随着现代医学的突破，类风湿治疗已经从单纯的“镇痛”发展为以“临床缓解”为目标的长期管理工程。而要达到“临床缓解”的目标，则要注意以下8个要点！

尽早开始治疗，抓住治疗的“窗口期”

治疗类风湿关节炎，越早越好。

原因很简单，越晚治疗，由免疫紊乱引发的滑膜炎对关节结构的危害越严重，而这个危害往往不可逆，拖得越久，关节变形、残疾的风险越大。

在医学界，有一个公认的类风湿治疗“窗口期”，那就是发病后的前3~6个月。这个时候，滑膜炎还不够肆虐，没有对软骨和骨造成严重损害。此时，如果能浇灭“炎症”，则能有效预防关节变形。研究发现，在“窗口期”内开启抗风湿治疗和错误窗口期治疗，临床缓解的成功率可能相差3倍。

国内外类风湿诊疗指南均强调，一旦确诊类风湿就要立即启动DMARDs（改善病情抗风湿药）治疗。而且，早期就要用作用比较强的药，才足以压制滑膜炎，这种“先发制人”的策略能带来更好的远期预后。

这就是为什么首选药是甲氨蝶呤而非羟氯喹的原因，因为羟氯喹虽然安全但不够强力！

坚持“达标治疗”策略，长期管理才是“王道”

可能患者并不愿意听，但很遗憾，类风湿是一种终身性疾病，目前国际上都没有“根治”的办法。

当下，治疗类风湿关节炎的核心策略是T2T，即“达标治疗”。

• 治疗目标——将类风湿关节炎长期维持在缓解或低疾病活动度（利用DAS28、CDAI等临床专业评估标准）。

• 监测与调整策略——治疗初期或调整方案后每1~3个月评估一次，病情稳定维持治疗期间每3~6个月评估一次。若评估结果未达标，则对治疗进行升级，比如由单药治疗转变为联合用药治疗，直到达标。

这样做的好处，是将以往的“随缘治疗”变成精细化管理的策略治疗，砍掉了多余的“延误期”，让治疗更高效。这是目前提高类风湿关节炎患者生存质量最为有效的管理策略！

规范使用DMARDs，传统药物仍是基石

前文已经提到，类风湿关节炎患者确诊后应立即启动DMARDs治疗，而DMARDs发展至今已有多种类型数十种药物，谁才是首选呢？

即便生物制剂与靶向小分子DMARDs问世，传统药物仍然是治疗类风湿的基石。

国内外指南一致指出，传统合成抗风湿药（csDMARDs）为一线药。其中，甲氨蝶呤更是公认的首选药、锚定药。患者若无禁忌，应首选甲氨蝶呤单药治疗。若存在甲氨蝶呤禁忌，备选则为来氟米特、柳氮磺吡啶等单药。

当单药治疗无法达标时，则需联合用药，通常先升级为csDMARDs二联疗法，如甲氨蝶呤+羟氯喹。对于难治性病例，则常采用三联疗法，如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹。

以往，甲氨蝶呤都是采取口服，很多患者会出现胃肠道副反应，导致治疗无法继续。现在除了口服，还可以通过皮下注射给药，不仅能降低胃肠道反应，还能显著提高生物利用度。将来，类风湿患者如果能像糖尿病患者注射胰岛素一样自注甲氨蝶呤，将会有更多获益！

图1：类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范

关注病情进展，必要时升级生物制剂和靶向小分子药

生物医药的崛起使治疗进入了分子靶向时代，也打开了类风湿关节炎治疗的新局面。

治疗类风湿关节炎具有靶向作用的DMARDs主要分为两类：

• 生物制剂——如TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂等，通过阻断特定的促炎细胞因子，能迅速诱导病情缓解，尤其是对传统药物治疗失败和伴有关节外表现的患者意义重大，是治疗类风湿关节炎的二线强化选择。

• JAK抑制剂——作为新型口服小分子药物，通过抑制细胞内炎症信号通路发挥抗炎改善病情作用，服用方便、起效快且改善明显，和生物制剂的地位不相上下，都是克制类风湿的“特种兵”。

对于难治性类风湿关节炎患者，除了csDMARDs的三联疗法，还可以选择一种csDMARDs+一种生物制剂或JAK抑制剂的疗法，更多的用药选择意味着更大的容错空间，对难治性类风湿关节炎的治疗具有重大意义。

抗炎镇痛用药需谨慎，滥用危害大

对于类风湿关节炎患者，关节变形虽然可怕，但可能是后期的事情，时时刻刻的疼痛才是迫在眉睫的。

首选药csDMARDs是能抗炎的，但存在一个问题，那就是起效贼慢，哪怕是最新研发的艾拉莫德，也需要数周以上，像甲氨蝶呤这样的老前辈，动辄需要1~2月才起效。在这1~2月的时间内关节疼痛难忍怎么办？这时候往往就需要抗炎镇痛药来救场。

对于非感染性炎症的抗炎镇痛，通常有两个选择：非甾体抗炎药和糖皮质激素。

以往非甾体抗炎药是常见选择，但因其只能缓解关节肿痛不能阻止关节破坏进展，地位是越来越弱了。相比之下，糖皮质激素成为更好的选择，因为研究发现，短期小剂量使用糖皮质激素，不仅能缓解关节肿痛症状，也有一定的延缓关节破坏的作用。

图2：激素一定不能滥用

但要注意，糖皮质激素是一把“双刃剑”。正确的用法，通常是在csDMARDs起效前的“空窗期”作为“桥接治疗”，遵循小剂量、短期原则，一旦csDMARDs起效则逐步减量至停用。

然而，总有一些患者会贪图其快速消肿止痛的作用，长期乃至大剂量使用，甚至只用激素来治疗，这样做反而会促进关节破坏，且会增加骨质疏松、糖尿病、心血管风险、股骨头坏死等药物副作用风险。

个性化的康复与运动不能少，辅助治疗也很重要

有一个词语叫做“废用性肌萎缩”，是指肌肉由于长期缺乏锻炼而出现萎缩的情况。

类风湿关节炎患者，因为疼痛的影响，活动量下降，非常容易出现肌肉萎缩和关节挛缩，在炎症和废用的双重影响下，关节破坏会进展得更迅速。

由此，适度锻炼是不可或缺的辅助治疗手段！

在非急性期，推荐个性化的阻力训练与柔韧性练习（如太极、水中运动），这不仅能维持关节活动度，更能通过肌肉分泌的“肌因子”产生全身性抗炎效应，起到缓解疼痛的附加作用。

此外，类风湿关节炎患者还要关注心理健康，在长期疼痛和疾病带来的心理压力下，患者非常容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。患者可通过加入互助群、寻求心理医生支持、提高对疾病的认知来提升疾病韧性。

千万别忽视生活管理，也许就是治疗失败的原因

常言道：一个好汉三个帮。药再管用，但只注重药物治疗不注重生活管理也不行，如果在生活中频繁受到危险因素刺激，那就会给药物治疗拖后腿！在生活管理上，要特别注意以下三方面：

• 绝对禁烟——烟草不仅是类风湿关节炎发病诱因，还会通过改变甲氨蝶呤的代谢途径导致药效流失，更会增加预后不良的风险（是类风湿血管炎、间质性肺病的危险因素）。

• 预防感染——类风湿关节炎发病与感染密切相关，特别是牙周炎感染、上呼吸道感染等，频次很高，容易导致类风湿反复发作，需密切预防。

• 抗炎饮食——鼓励摄入富含多不饱和脂肪酸（Omega-3）的深海鱼及深色蔬菜（富含抗氧化剂），利用抗炎饮食协同抑制炎症反应。

类风湿是全身性疾病，关节外危害也得监测

类风湿关节炎并非单纯的关节病，免疫紊乱引发的炎症是全身性的，这决定了其系统性疾病的本质。除了关节，类风湿还可累及肺、心、血管、眼、皮肤、血液系统、神经系统等多器官、多组织。严重的关节外并发症，如类风湿血管炎、间质性肺病，甚至会威胁患者生命！

图3：千万别忘了类风湿关节炎是全身性疾病

所以，治疗类风湿关节炎的过程中，还要监测肝、肾、肺、心血管及骨健康，对可能或已出现的关节外损害综合防治，不能只盯着关节！

本文来源：风湿多学科专家团

责任编辑：蔡璇

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。