1亿山东人的民生安全感从哪来——齐鲁大地织密健康保障网

来源：中国银行保险报

□本报记者 姚慧

健康是民生之本，保障是民生之基。作为常住人口突破1亿、老龄化程度位居全国前列的人口大省，山东正加快完善多层次医疗保障体系，着力减轻群众就医负担、牢牢守住不发生规模性因病致贫返贫的底线。

金融监管总局多次强调，要推动普惠保险和健康保险高质量发展，规范大病保险经办服务，重点保障困难群众、老年人、带病体等重点人群。在山东，国有金融保险机构如何把顶层设计转化为群众看得见、摸得着的民生实惠？如何让普惠保险真正走进田间地头和千家万户？《中国银行保险报》记者深入多地展开了一线调查。

人口大省的保障考题：基数大、老龄深、兜底任务重

山东常住人口超1.01亿，基本医保参保人数超9400万，保障覆盖面广、服务体量大。同时，山东60岁以上人口突破2400万，是全国老年人口规模最大的省份之一，深度老龄化带来慢病高发、大病多发、长期照护需求激增等现实挑战。从人口结构来看，山东县域农村人口占比高，基层群众政策知晓度不均、就医报销不够便捷、抵御大额医疗费用能力较弱，普惠健康保险要落地就必须走出一条广覆盖、低门槛、强兜底、可持续的路径。

金融监管总局明确要求，普惠保险要突出公平可及、保费合理、保障有效，大病保险要坚持保本微利、一站式结算、向困难群体倾斜。

人保财险山东省分公司主动扛起国有金融保险企业责任，全面承接政府主导型普惠健康保险项目，覆盖全省15个地市，构建起以基本医保为基础、大病保险为延伸、惠民保为补充、长期护理保险为支撑、专项保障为兜底的多层次医疗保障格局，业务范围涵盖城乡居民大病保险、长期护理保险、职工大额医疗救助保险、惠民保、基本医疗意外伤害保险、门诊慢特病保险、新市民保险、新就业形态人员职业伤害保障等领域，2025年服务参保人群1.11亿人次，提供风险保障超550万亿元，赔付近51亿元。

一场大病压不垮一个家，普惠保障托举生命希望

在德州，低保对象郭女士的经历让记者真切感受到大病保险给困难家庭带来的改变。郭女士坦言，去年累计产生巨额医疗费用144.4万元，让本就经济拮据的家庭一度陷入绝望。

按照山东省居民大病保险政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，实行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额的倾斜政策。在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障协同发力下，郭女士全年累计报销95.7万元，其中大病保险就报销了75.7万元。“真的不敢想，大病保险给报了这么多，否则这个家就垮了。”郭女士满含热泪地回忆道。

同样在德州，因为大病保险政策持续扩容，一对患有庞贝氏病的兄妹重获持续治疗的希望。这种罕见病所需特效药品价格昂贵，曾让整个家庭不堪重负。2021年，山东将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病三种罕见病特殊疗效药品纳入居民大病保险保障范围，彻底改变了这个家庭的命运。2025年，仅大病保险就为兄妹俩报销医药费108.11万元。“每个月几万块的药费，以前想都不敢想能长期用药。现在大病保险能报了，孩子就有了活路。”孩子的父亲孟先生紧紧握着人保财险德州市分公司工作人员刘丽的手说。

自2013年获批承办大病保险以来，人保财险山东省分公司作为最早参与大病保险业务的商业保险机构之一，已在8个地市承办居民大病保险项目，服务参保居民3588万人，支付赔款280多亿元。在制度推进过程中，有效破解了早期群众对政策认知不足、信息不通、结算不畅、医疗费用增长过快等现实难题，用专业能力保障大病保险制度平稳高效运行。

人保财险山东省分公司健康保险事业部负责人张峰娟表示，该分公司严格落实金融监管总局和地方医保部门要求，坚持政府主导、商保承办的模式，推动管办分离，发挥市场机制作用，用专业力量提升经办效率、强化风险管控、放大基金保障效能，在不增加群众负担的前提下，把报销水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，真正让大病保险成为群众抵御高额医疗费用风险的坚固防线。

服务下沉，一站式结算让群众少跑腿、不垫资

报销垫资多、跑腿多、流程繁琐曾是群众就医的烦心事。针对这一痛点，人保财险山东省分公司全面打通医保与商保数据壁垒，实现基本医保与大病保险一站式联网结算，患者出院时系统自动完成报销核算，只需支付个人自付部分，从根本上解决看病垫资、理赔跑腿的难题。山东省居民大病保险2015年实现本地医疗机构联网结算，2019年全面实现全国联网结算，无论省内还是跨省异地就医，都能享受便捷的即时报销服务。

“透析次数多，以前总担心报销麻烦，现在出院直接结算，不用垫钱、不用交材料，一趟都不用多跑。”德州参保居民孙先生因尿毒症需要长期透析，2025年医保报销结算多达127次，便捷的结算方式让他免去了频繁跑腿的烦恼。

为了让服务更进一步，人保财险山东省分公司组建了近900人的专职经办服务队伍，选派专业人员长期派驻各县市医保部门合署办公，同时依托遍布城乡的服务网络，与医保部门携手打造联合办公网点220家，协助建设“医保+人保”便民服务站40个，主动融入15分钟医保服务圈，群众在家门口就能办理医保咨询、异地就医备案、信息查询、个人账户查询等11项高频业务。通过线上短视频、微信群开展通俗化政策解读，线下组建流动宣传小分队进村入户、一对一答疑，让惠民政策精准触达每一位群众。

守住基金安全线，当好群众看病钱的守门人

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱。金融监管总局强调，要强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保，确保基金安全高效使用。

人保财险山东省分公司充分发挥保险专业优势，构建起“专家团队+基金稽核+智能监管系统”的全流程风控体系，主动协助医保部门开展基金监管、飞行检查，实行关口前移，有效遏制不合理医疗费用增长，守护基金安全。

2025年，人保财险山东省分公司参与各类基金监管检查250多次，派出工作人员近千人次，检查定点医药机构700余家。通过专业经办与协同监管，大病保险实现了与基本医保、医疗救助、商业健康保险的有效衔接，形成梯次减负的保障链条，既填补了保障空白，又提升了基金使用效率，为制度长期可持续运行奠定坚实基础。

“商业保险机构参与基金监管，有效补充了监管力量，提升了专业稽核能力，让有限的医保基金用在最需要的地方，保障大病保险制度公平、安全、可持续。”山东省医保局相关工作人员介绍。

从1亿人口的保障大局到一个家庭的生命重托，从国家顶层设计的政策要求到基层一线的落地见效，人保财险山东省分公司用全覆盖的项目布局、下沉式的服务网络、专业化的经办能力、严标准的风险管控，把普惠保险、大病保险的政策红利送到每一位群众手中。