辽宁
朱女士为自己投保了一份个人综合意外险，意外身故/伤残保额50万元。投保次月朱女士在工作中被液压机压伤左手，致腕水平创伤性切断，经法院委托鉴定，依据《人身保险伤残评定标准》构成六级伤残。家属向保险公司申请理赔。
保险公司以“职业不符”为由，主张按保额的10%赔付伤残保险金2万元。根据保单特别约定，本保险仅承担1-4类职业期间的意外伤害责任，若从事5类及以上职业，保额降为原保额的10%。保险公司将“金属厂工人”归类为5类职业，故拒不全额赔付。
朱女士在收到部分赔付后，委托开尔律师事务所代理维权。开尔律师精准锁定争议焦点，提出以下核心主张：
职业分类及比例赔付条款系免责条款，保险公司未尽提示说明义务：律师指出，保单中关于“5类及以上职业按10%赔付”的约定，实质上减轻了保险人的赔付责任，属于免除或减轻保险人责任的格式条款。保险公司虽提交了投保回溯视频，但视频显示投保过程中并未对《免责条款说明书》《特别约定》等内容进行强制阅读，投保人仅点击《投保须知》即可进入下一步操作，保险公司未能证明其已就职业分类及比例赔付的后果向投保人履行了常人能够理解的明确说明义务。
住院津贴免赔条款同样未尽说明义务：保单约定住院津贴每次免赔3天，该约定亦属于减轻保险人责任的格式条款，同样因未尽提示说明义务而对被保险人不发生效力。
法院经审理采纳了开尔律师的核心主张，判决：保险公司向朱女士支付伤残保险金230,000元（六级伤残对应50%比例）及住院津贴1,400元，合计231,400元。
开尔律所始终秉持专业、严谨的态度，在各类保险争议中为客户提供有力的法律支持，守护每一份应有的保障。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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