困难气道清醒插管用药怎么选？这篇综述讲透所有方案

翻译 上海市公共卫生临床中心 麻醉科 俞立奇

概述

综述目的：本综述整合了目前关于清醒气管插管（ATI）药理学策略的证据，这是一种治疗预期困难气道的基本技术，尽管有指南建议，但该技术仍未得到充分利用。

最新发现： 已经描述了30多种镇静方案，但没有一种方案显示出明显的优越性。右美托咪定显示出最完整的药理学特征，提供抗焦虑、止涎作用和抑制咳嗽，同时具有最小的呼吸抑制作用。瑞芬太尼和瑞马唑仑等超短效药物能够通过靶控输注进行精确滴定。联合用药可减少个体药物剂量和相关副作用。 利多卡因仍然是局部用药的金标准（最大9mg/kg瘦体重），各种给药途径在正确应用时显示出同等疗效。新出现的证据支持视频喉镜作为择期病例的柔性支气管镜检查的替代方法。

概括： 成功的ATI取决于充分的气道表面麻醉、明智的镇静以维持自主通气和操作者的专业知识。任何镇静方案都优于无镇静方案，但细致的剂量控制和监测至关重要。标准化培训和机构方案对于优化安全性和利用率仍然至关重要。

关键词

气道表面麻醉、清醒插管、右美托咪定、困难气道、瑞马唑仑

要点

•必须使用局部麻醉剂（利多卡因≤9mg/kg）进行充分的气道局部麻醉，不能仅通过镇静来替代。

•右美托咪定为清醒气管插管（ATI）镇静提供了最完整的药理学特征，将抗焦虑、止涎作用和抑制咳嗽与最小的呼吸抑制相结合。

•联合方案（如瑞芬太尼+咪达唑仑；右美托咪定+瑞芬太尼）通过协同机制减少剂量和副作用。

•与推注给药相比，靶控输注超短效药物（瑞芬太尼、瑞马唑仑）可实现精确滴定并降低过度镇静风险。

•尽管有指南建议，ATI的表现仍然不佳；标准化的训练方案和制度流程对于提高利用率和患者安全至关重要。

引言

气道管理是涉及麻醉、重症监护和急诊医学的医生的核心技能。安全有效的气道控制对患者的预后和手术成功至关重要，即使在今天，尽管技术不断发展，越来越多的设备可以使用，但在气道管理过程中仍有许多事故发生。清醒气管插管（ATI）是一种特殊的日常操作，涉及使用不同的设备和方法对患者进行插管，有或没有轻度和滴定镇静，以在整个过程中保持患者的自主呼吸。ATI是预期严重困难气道管理的黄金标准，特别是在预期通气困难的情况下。在ATI期间，使用不同药物进行镇静起着重要作用：当充分使用和滴定时，它可以提高患者的依从性和耐受性，减少不适和焦虑，同时保持自主呼吸并使患者保持合作。

本综述旨在讨论ATI的适应症和ATI的组成部分，包括设备、技术和非技术技能，重点讨论用于气道表面麻醉、分泌物控制和患者镇静的药物和技术。

气道指南中清醒气管插管的作用和适应症

ATI是一种长期运用的操作，1967年首次使用支气管镜实施ATI。世界各地的任何气道指南都表明，ATI是插管预期困难气道的金标准，或是在插管失败的情况下，作为患者唤醒后的抢救性技术。最近的指南强调了ATI的作用，困难气道协会于2020年发布了一份专门的指南。在2019年冠状病毒病大流行期间，由于雾化的风险，不鼓励使用ATI，但它仍然是治疗困难气道的主要技术。更新的指南指出，当遇到预期的困难插管和通气/氧合时，ATI应作为主要的气道技术；因此，患者的氧气供应是由患者的自主呼吸提供的。颌面部创伤、颈部创伤、头颈部手术仍然是ATI适应症的主要领域。最近，需要快速序贯诱导插管的饱胃和生理上困难的气道（如虚弱的重症监护患者）也被视为ATI的适应症。支气管镜检查也是确认清醒或镇静患者插管成功的推荐工具之一。

文献数据表明，ATI可能仍然使用不足。过去，柔性支气管镜的有限可用性可能是ATI使用不足的原因。由于目前有许多一次性和可重复使用的设备，ATI仍然使用不足，可能是因为人们认为缺乏培训和专业知识，因为它被认为是一种困难的操作，以及由于患者潜在的不适和副作用而产生的某种不情愿。与标准喉镜相比，电子喉镜的推广增加了首次插管的成功率，这也可能有助于减少ATI在预测的困难气道病例中的使用。ATI使用不足可能对气道高危患者构成潜在危险，文献中的初步数据表明，基于预测性人工智能的模型可能会产生更多患者定制的选择，包括优化ATI适应症。

清醒气管插管的组成部分

ATI的实施基于三大支柱：

1.ATI使用的设备

2.实施ATI的能力和专业知识

3.ATI过程中药物的使用

几乎任何设备都可以在需要时用于实施ATI。喉镜插管可以在专门的气道表面麻醉下进行，最近的研究表明，鉴于其相似的成功率以及患者和医生的高度评价，视频喉镜可常规用于ATI。ATI也可以使用刚性或柔性支气管镜、声门上气道、逆行插管、环甲膜切开术或气管造口术，甚至体外膜肺氧合（ECMO）时进行，前提是在气道稳定之前保持自主呼吸。

ATI需要特定的能力，但几乎没有明确的学习曲线：专家认为，使用柔性支气管镜培养足够的能力需要50-100次尝试。ATI的使用不足也导致人们认为，人为因素和非技术技能会干预执行ATI的决定和实施本身，因此不仅出于伦理和流行病学原因，还会使培训变得困难。用于ATI的药物包括止涎药（减少因唾液分泌导致ATI期间视野不佳）、用于气道局部麻醉和神经阻滞的局部麻醉剂以及用于提供手术镇静用的镇静剂。

止涎药

能够减少唾液和分泌物的药物对ATI非常有用和重要：一方面，它们通过防止雾化和镜片变脏来防止视野受影响，另一方面，它避免了分泌物稀释局部麻醉剂，提高了表面麻醉的效果。常用药物包括阿托品、东莨菪碱和格隆溴铵。在插管前一小时，可以肌肉注射格隆溴铵至4 u/kg（插管前立即静脉注射2 ug/kg）。它也可以在ATI前静脉注射，但会增加心动过速的发生率。阿托品可以静脉注射0.4至0.6毫克，东莨菪碱的剂量相似。任何用于减少分泌物的抗毒蕈碱药物都会引起心动过速和随之而来的焦虑，从而影响ATI的实施。一些研究表明，没有观察到支气管扩张剂作用，阿托品的唯一好处是由于分泌物稀释较少，所需的局部麻醉剂剂量较低，但却付出了心动过速和血流动力学反应的代价。最近有报道称，在手术前预处理时，阿托品与羟嗪等抗组胺药联合使用，具有更好的止涎作用和更高的舒适度。

局部麻醉剂和气道表面麻醉

在支气管镜检查和插管期间，必须进行充分的气道表面麻醉，这与所采用的镇静方案无关。气管镜镜和导管的通过可能会产生不适和疼痛，因此任何支气管镜插管的成功都取决于充分的麻醉剂表面麻醉。为此目的使用了不同的药物，利多卡因是使用最广泛的药物。市场上有不同浓度的药物，一些制剂可能包括血管收缩剂，如麻黄碱或肾上腺素。出于这些原因，建议提前计算可以给药的最大剂量，并在不同的注射器中制备，以分配到手术的不同区域/阶段。利多卡因的最大剂量为9mg/kg，根据瘦体重计算，与给药途径/装置无关；不应超过这样的剂量（例如，在严重肝病或炎症气道的情况下表面麻醉时），以避免神经和全身毒性。临床实践中的局部麻醉剂量通常低于最大剂量，给药剂量与医生的支气管镜检查技能呈反比。一些研究表明，较低浓度的利多卡因与较高浓度的利多卡因同样有效；然而，当使用更高浓度时，麻醉药物起效可能更快，从而可以更早地开始手术。

气道表面麻醉可以使用不同的设备（气雾剂、雾化设备、随用喷雾、静脉插管、改良的经口气道）和路线（鼻腔、口腔、经气管、气道阻塞）进行。不同浓度溶液的可用性要求对最大剂量进行双重检查：例如，1 ml 1%利多卡因为10 mg活性成分，而1次10%利多卡因喷雾为10 mg有效成分，或者4%利多卡因每ml含有40 mg利多卡因。含有利多卡因的润滑凝胶可能有助于手术，但利多卡因的最大剂量需要考虑在内。正确实施的局部治疗应充分覆盖支气管镜和插管通道沿线的所有表面，以对应不同的颅神经（图1）。

图1 ：与清醒气管插管相关的三叉神经、舌咽神经和迷走神经的解剖分布。

添加血管收缩剂（可卡因除外）可以减少出血，改善手术过程中的视野，并促进插管通过，特别是通过鼻子。0.05%羟甲唑啉或0.25-1%苯肾上腺素经鼻可用于此目的。局部麻醉全身毒性（LAST）的设备、方案和药物应始终准备就绪。

清醒气管插管的镇静方案

镇静是ATI的基石要素，可以控制焦虑和不适、失忆以及患者的依从性和合作性。然而，它绝不能替代或弥补气道表面麻醉的不足。应始终充分监测镇静，以避免过度镇静、气道塌陷和自主呼吸丧失的风险，这些事件会危及任何ATI的益处。专家建议由与执行ATI的操作者不同的第二位操作者提供镇静。除了严重和危及生命的副作用外，过量用药还会使急性呼吸暂停在技术上变得更加困难，特别是因为强效药物的类型和剂量依赖性气道塌陷，尤其是在肥胖或睡眠呼吸暂停患者中。在手术过程中使用高流量经鼻给氧可以部分抵消气道塌陷，具有气道支撑和患者预氧合的双重作用。

在明确描述操作过程后，证据支持告知患者的重要性。在患者更好的配合下，对ATI的依从性将得到提高。坐姿，插管医生站在患者面前，可以让患者在手术过程中进行眼神交流，为下一步做好准备，从而增加舒适度和合作度。理想的镇静剂应能提供健忘、消除回忆、镇静和抗焦虑、抑制咳嗽和呕吐反射，并在心血管功能和呼吸抑制/气道塌陷方面具有安全性。为了实现这些目标，鉴于缺乏这样一种理想的药物，不同的药物与不同的镇静方案应结合使用。表1列出了可用于ATI的不同药物，这些药物具有不同的疗效，并以不同的组合在临床上使用。

表1 ： 清醒气管插管过程中常用的镇静药物

芬太尼

具有镇静和镇痛作用的合成阿片类药物；它产生剂量依赖性的呼吸抑制和镇静作用。它可以作为0.5-1 ug/kg推注给药，随后以0.5 ug/kg的剂量滴定以达到效果。

阿芬太尼

具有镇静和镇痛作用的合成阿片类药物；它产生剂量依赖性的呼吸抑制和镇静作用。它可以作为5 ug/kg的推注给药，然后根据需要给予1-3 ug/kg的剂量。它的用途非常有限，就像吗啡一样，两者都被具有更好药理学特征的更现代的药物所取代。

舒芬太尼

舒芬太尼已被用于支气管镜检查和ATI期间的镇静。0.1 ug/kg的剂量被认为是安全的，但研究报告称，由于血流动力学反应（高血压、心动过速），单独使用舒芬太尼时剂量更高（0.2-0.8ug/kg）。最近的研究强调了药物依赖性呼吸抑制的类似风险，当该药物用作唯一镇静剂时，需要特别注意。

瑞芬太尼

超短效合成阿片类药物，基于血浆酯酶的代谢决定剂量依赖性快速消退，无残留效应。作为阿片受体激动剂，瑞芬太尼具有强大的镇痛、镇咳和镇静作用，它可以单独使用或与镇静剂联合使用，通常是苯二氮卓类药物，因为它在健忘和回忆方面效果不佳。瑞芬太尼可产生剂量依赖性呼吸抑制、低通气、胸壁僵硬、心动过缓和低血压，使用滴定至1-2-3-5ng/ml剂量的靶控输注（TCI）似乎可以减少这些症状。

咪达唑仑

短效苯二氮卓类药物，无镇痛作用，以重复推注给药（0.5-1 mg，不超过0.05 mg/kg）。它提供了最佳的抗焦虑、镇静和遗忘，没有潜在的副作用，氟马西尼是其特效拮抗剂。

瑞马唑仑

超短效苯二氮卓类药物，无镇痛作用，基于酯酶的代谢使其表现出与剂量无关的时量相关半衰期，用于操作中镇静，最近也用于ATI。瑞马唑仑以高达0.35 mg/kg的剂量安全给药，对呼吸或心血管没有明显影响，有报道称其用于实施ATI。研究表明，与瑞芬太尼联合使用的瑞马唑仑优于瑞芬太尼联合右美托咪定，并且其使用报告数量正在增长，无论是单次给药（1分钟内0.15 mg/kg）还是连续输注，剂量高达0.5-0.75 mg/kg/h，均无气道阻塞或呼吸暂停。

右美托咪定

与可乐定一样，右美托咪定是一种α-2肾上腺素受体选择性激动剂，显示出有趣的特性（抗焦虑、镇静、遗忘、止涎、镇咳和镇痛作用），使其适用于ATI镇静。呼吸系统的影响很小，但对心血管功能的影响可能很大，包括高血压和心动过缓。右美托咪定常以0.5-0.7/1ug/kg的剂量在5-10分钟内给药，然后维持输注（0.3-0.6/0.7 ug/kg/h）。有证据表明，右美托咪定与丙泊酚相比具有更好的安全性和相似的效果，2014年的一项Cochrane综述表明其在ATI中的使用安全有效。最近的研究表明，右美托咪定和瑞芬太尼都是治疗ATI的安全有效的药物，而右美托咪定的使用可以减少低氧血症和内窥镜检查的可回溯记忆。

挥发性麻醉药

七氟烷是一种吸入麻醉剂，也被用作ATI的镇静剂，因为它具有镇静和镇痛的特性，还具有一定的支气管扩张作用。通常通过启动2%的汽化来给药，然后逐渐增加剂量，直至达到足够的镇静效果，同时保持自主呼吸。

丙泊酚

丙泊酚是一种脂溶性烷基酚，可以单次/重复推注或TCI输注，提供剂量依赖性的气道塌陷、低通气和呼吸抑制，剂量高于3 ug/ml的效应部位浓度被认为是高风险的。当用作单一药物时，由于缺乏镇咳或镇痛作用，呈现出剂量增加的趋势，并发症更为常见；与苯二氮卓类或阿片类药物的联合使用可能会减少剂量，从而减少副作用（例如丙泊酚1 ug/ml效应部位+瑞芬太尼1-2ng/ml效应部位浓度）。环泊酚是一种最近的镇静剂，也已被探索，特别是与舒芬太尼联合使用，并取得了良好的效果。

氯胺酮

尽管氯胺酮具有众所周知的唾液诱导作用，但有报道称，在易激惹或不合作的患者中使用氯胺酮。焦虑或分离的可能性导致通常与阿托品和咪达唑仑联合用药，滴定至有效。据报道，氯胺酮的咳嗽发生率更高，因此对ATI的使用非常不切实际。其对映体艾司氯胺酮已被证明具有镇静和镇痛作用，对自主呼吸和血流动力学没有影响；最近的研究表明，与舒芬太尼+丙泊酚相比，艾司氯胺酮+丙泊酚的副作用更少，镇静下操作的成功率相似。

其他药物

报告和叙事病例表明，针灸是一种减少呕吐反射的策略，催眠也有类似的效果。支持这些技术的证据完全缺失。其他常见药物包括抗组胺药、氟哌利多、奥氮平或其他不同剂量范围的抗精神病药物。最近对ATI期间镇静策略的两项系统综述显示了有趣的结果。文献中描述了30多种镇静方案，没有证据表明某一种方案优于其他方案，但有明确证据表明，就成功实施ATI而言，任何镇静方案都比没有镇静方案好，对医生和患者来说都是如此。

右美托咪定似乎是最完整、最有效的单一药物，瑞芬太尼具有更好的镇咳和消除呕吐的作用，咪达唑仑具有更好的遗忘/无回忆作用，对瑞马唑仑有很好的预期，挥发性麻醉药、丙泊酚和瑞芬太尼（特别是在不应用TCI方案的情况下）在特殊场景下的应用具有更高的低通气、呼吸暂停和低氧饱和饱和风险（表2）。

表2 ：用于 清醒气管插管的镇静剂的药理学比较

结论

文献中关于ATI围手术期并发症的报道各不相同，从5%到18%或31%不等，客观和医生自我报告之间存在差异。并发症包括多次尝试、过度睡眠、饱和度降低、通气不足、ATI失败以及缺乏合作，患者在大多数报告中感到不适。充分、谨慎和成功的表面麻醉有助于降低失败率、患者不适和镇静剂的剂量，这也取决于医生的技能和经验。无论给药途径和设备如何，计算最大剂量对于预防麻醉神经并发症和LAST仍然至关重要。减少并发症和不适的最重要手段仍然是镇静。镇静必须谨慎、充分和有监测；否则，它可能会成为ATI失败和患者并发症的主要原因，包括气道丢失时的死亡和脑损伤。仪器监测、镇静的人体工程学，包括操作者在患者周围的位置、角色分配（插管医生与镇静医生不同分工）和给药模式（TCI比重复给药更好，只要适用）可能比选择的单一药物和镇静方案更重要。药物的联合使用提供了更好的结果，因为协同作用允许单次剂量减少，副作用和并发症的发生率较低。

最后但也是非常重要的一点是，ATI最重要的问题仍然是培养足够的能力和适应症意识，并在气道团队合作的背景下进行充分的规划和沟通。谨慎优先于成功，而充分准备与专业能力始终是提高成功率、确保患者安全的最佳非药物要素

原文地址：DOI:10.1097/ACO.0000000000001670.

出处：金水麻谈公众号