循证筑基，策略迭新：纵览糖心肾综合管理的时代命题｜清远站

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糖心肾综合管理的推进，在于打破单一器官的诊疗局限，将多个靶器官保护纳入统一的临床决策框架，从而改善患者远期预后。

近年来，2型糖尿病（T2DM）的治疗理念经历了从“逐级阶梯式治疗”向“早期联合、多维达标”的转型，这一演变不仅折射出降糖药物证据链的持续累积，更呼应了以心肾结局为导向的糖尿病综合管理范式的确立。2026年7月11日，“糖尿病综合管理区域会议”在清远市召开，广州医科大学附属清远医院杨彩娴教授担任大会主席，汇聚多领域权威专家，围绕“糖心肾综合管理”这一核心议题展开探讨。本文整理会议精华，以飨读者。

大会主席致辞

会议伊始，大会主席杨彩娴教授在开场致辞中指出，我国糖尿病防治正处于从“单一降糖”向“糖心肾综合管理”转型的关键时期。回顾近年来的指南变迁与循证积累，糖尿病治疗的目标已不再局限于血糖达标，而是延展至心血管和肾脏等靶器官的长期保护。然而，从指南推荐到临床实践之间仍存在显著距离，如何将“早期联合”“心肾结局导向”等理念真正落实到每一位患者的日常管理中，是当前临床面临的重要课题。本次会议旨在打破学科壁垒、整合循证证据，为临床医生提供从策略到方案的系统参考，最终惠及广大患者。

图1：杨彩娴教授发表致辞

降糖策略优化：从早期联合到糖心肾综合管理

我国糖尿病防治面临“高患病率、低达标率”的双重困境。流行病学调查显示，中国成人糖尿病患病率已达12.8% [1] 。NEW2D研究进一步揭示，中国新诊断T2DM患者基线糖化血红蛋白（HbA 1c ）平均为8.4%，达标率（HbA 1c <7%）仅为36.8% [2] 。UKPDS后续分析纳入3802例受试者数据，结果显示HbA1c每升高1%，自T2DM诊断起第20年全因死亡风险HR为1.36（95% CI：1.30-1.42）、心肌梗死风险HR为1.31（95% CI：1.25-1.36） [3] 。在此背景下，传统“阶梯治疗”模式已难以满足临床需求。

2025年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，T2DM成人患者在起始治疗时可考虑联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间（A级推荐） [4] 。中山大学附属第三医院曾龙驿教授指出，2022年SUCCESS研究为二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）联合二甲双胍的起始联合方案提供了关键中国循证。该研究纳入583例未使用过药物的T2DM患者（8.0%≤HbA 1c ≤11.0%），结果显示，沙格列汀联合二甲双胍组HbA 1c 较基线降低2.9%。亚组分析显示，基线HbA 1c ≥10%的患者中，沙格列汀联合二甲双胍组HbA 1c 较基线降幅最高可达4.1% [5] 。

图2：曾龙驿教授发表演讲

固定复方制剂（FDC）为早期联合提供了解决方案。《DPP-4i /二甲双胍固定剂量复方制剂的临床应用专家建议》指出，DPP-4i/二甲双胍FDC适合HbA 1 c ≥7.5%的新诊断T2DM患者 [6] 。一项回顾性研究显示，T2DM患者使用DPP-4i/二甲双胍FDC（n=383）与使用自由联合方案（n=150）相比，HbA 1c 降幅更显著（P=0.002） [7] 。广州医科大学附属第五医院曾春平教授强调，2026年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新的成人T2DM管理指南，推荐“缓释型二甲双胍+钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”作为糖尿病人群标准起始联合治疗方案之一 [8] 。

图3：曾春平教授发表演讲

共病综合管理：血脂干预与心率控制

血脂异常管理是糖尿病综合管理不可或缺的一环。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》将低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）与非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）均作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点。共识指出，糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳均会导致血脂谱发生变化，降低LDL‑C和non-HDL‑C均带来显著心血管获益 [9] 。

南方医科大学珠江医院张桦教授指出，中国人群血脂谱与西方人群存在差异 [10] 。2014年国家脑卒中防治工程委员会办公室横断面调查（CNSSPP研究）数据显示，中国人群血脂异常以边缘升高为主 [10] 。红曲类天然调脂药拥有中国人群循证证据和良好安全性。CCSPS研究是针对中国人群的调脂干预研究，结果显示红曲类天然调脂药可广泛用于不同亚组冠心病人群，降低心血管事件及死亡风险 [11] 。天然调脂药可作为中国人群血脂管理的重要手段之一。

图4：张桦教授发表演讲

中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆教授从一则发表于《新英格兰医学杂志》的临床病例切入，引发了关于β受体阻滞剂（BB）在当代冠心病治疗中如何精准应用的深入思考。该病例描述了一位54岁男性，因静息状态下胸骨后剧烈胸痛持续5小时就诊，诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），造影显示右冠状动脉近段狭窄80%，成功置入药物洗脱支架，术后左心室射血分数（LVEF）保留在55% [12] 。对此，患者出院时是否应常规处方β受体阻滞剂？

麦憬霆教授指出，交感神经系统激活贯穿心血管事件链始终，心率增快是其直接体现，是高血压、冠心病、心衰等疾病进展的危险信号 [13-15] 。β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，在降压、抗心绞痛、改善心衰预后、降低猝死风险等方面发挥着不可替代的作用，其中美托洛尔缓释片凭借其独特的零级动力学释药技术，可实现24小时平稳的血药浓度，有效抑制高交感 [16-18] 。最新荟萃分析 [19] 发现，与未接受β受体阻滞剂治疗的LVEF40%-49%的心梗患者相比，长期使用β受体阻滞剂可显著降低主要复合终点（全因死亡、新发心梗或心衰）风险25%（HR 0.75，95% CI：0.58-0.97，P=0.031），为BB在更广泛心梗人群中的应用提供了新证据。

图5：麦憬霆教授发表演讲

靶器官保护与方案落地：CKD一线治疗新纪元及联合治疗实践

广东省中医院彭钰教授指出，慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病互为因果，加速心肾损害，相较一般人群，CKD患者更易合并心血管疾病 [20] 。2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南将SGLT2i推荐为CKD一线治疗（1A级推荐） [21] 。指南推荐大多数CKD患者应接受SGLT2i联合RASi作为一线治疗药物，起始用于估算肾小球滤过率（eGFR）≥25ml/min/1.73m 2 的CKD人群 [21] 。

多项研究揭示，SGLT2i可通过改善肾小球高灌注、调节管球反馈、抑制炎症与纤维化等多重机制，发挥独立于降糖的肾脏保护作用；而肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）则通过扩张出球小动脉、降低肾小球内压、减轻蛋白尿，延缓肾病进程。二者机制互补，协同增效，可共同降低肾小球内压与蛋白尿水平，从而延缓CKD进展并改善心肾结局 [22,23] 。彭钰教授指出，2024年KDIGO指南的更新具有里程碑意义。CKD治疗理念已从单纯的“延缓疾病进展”转变为“以心肾结局为中心”的综合管理策略。

图6：彭钰教授发表演讲

珠海市人民医院鲁红云教授指出，随着SGLT2i心肾获益证据的不断积累，国内外指南已将SGLT2i提升至T2DM合并心肾疾病或高风险患者的一线治疗地位 [4,24] 。然而，临床实践中SGLT2i与二甲双胍如何联合、适用于哪些患者，仍缺乏系统的指导。2023年发布的《SGLT2i联合二甲双胍治疗T2DM专家共识》 [25] 正是应此需求而生，明确提出“Treat to Success”的治疗理念，即治疗目标不仅是血糖达标，更需兼顾心肾保护、体重管理及长期预后改善。

图7：鲁红云教授发表演讲

从指南到实践：糖心肾共管落地中的现实考量与经验分享

在讨论环节，英德市人民医院刘锐教授、中山陈星海中西医结合医院林旋霞教授等多位专家围绕早期联合干预的临床障碍、SGLT2i的适用人群分享了实践经验。关于阶梯治疗为何仍占主导，专家分析认为其涉及多个层面。医生层面存在“以血糖为中心”的传统认知惯性，倾向于二甲双胍单药起始、不达标再加药的序贯模式；患者层面则对早期联合用药存在心理抵触，担心“病情已经很重才需要多种药物”；医疗体系层面，门诊工作量大、医患沟通时间有限，且现有的质量考核体系主要聚焦血糖达标而非靶器官保护，均制约了早期联合策略的推行。对此，专家建议从观念转变入手，向患者传递“联合用药是为了保护心肾而非病情加重”的理念，充分利用FDC简化方案减少药片数量、提升接受度，并对HbA 1c ≥7.5%的新诊断患者直接起始联合治疗 [6] 。

关于SGLT2i的优先使用人群，专家指出应覆盖四类患者：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素的T2DM患者；合并心衰（无论射血分数）的患者；合并CKD伴蛋白尿的患者；以及虽无明确心肾并发症但合并多种代谢危险因素的T2DM患者。CKD管理方面，蛋白尿控制目标为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）尽可能降低，SGLT2i联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）机制互补，可实现“1+1>2”的协同效应 [21-23] 。专家一致认为，糖心肾综合管理需要打破学科壁垒，建立多学科协作的闭环管理体系。

总结

随着国内外指南的更新，早期联合治疗已成为T2DM的标准起始策略，SGLT2i凭借充分的心肾获益证据跃迁为糖心肾综合管理的一线核心药物，糖尿病管理已全面转向“以心肾结局为中心”。在血脂管理方面，天然调脂药物基于中国本土循证，为血脂异常人群提供了个体化治疗选择；β受体阻滞剂在冠心病二级预防中的重要地位进一步巩固。与会专家强调，中国患者的治疗路径必须立足本土循证，充分发挥FDC等简化方案在提升依从性方面的优势，并通过多学科协作建立从早期筛查到长期随访的闭环管理体系，最终实现改善患者远期心肾结局的目标。

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