不同关节炎如何鉴别？按这3步走就对了！

*仅供医学专业人士阅读参考

如何鉴别不同类型的关节炎？

作者丨姚小燕

风湿病学是研究关节、骨骼及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）病变的临床学科，涉及关节、皮肤、肌肉、血管、多脏器的系统性疾病。由于表现复杂多样，多为内科疑难病，所以风湿科往往被称为“疑难杂症科”。

关节疼痛是风湿病临床上非常常见的症状。为帮助广大医生提高对关节炎的认识，我们邀请了南昌大学第一附属医院风湿免疫科符碧琪教授给我们带来了《关节炎的鉴别诊断》，一起讨论关节炎的鉴别诊断思路。

一

鉴别诊断的第一步：是否存在关节炎

做好问病和查体：关节炎鉴别的第一步是明确有无关节炎（与关节痛的区别），关节炎一般表现为骨关节的肿胀和压痛。因此，通过问病史和查体弄清楚清楚患者的症状和体征在关节炎的鉴别中扮演了重要的角色。以类风湿关节炎为例，类风湿关节的手指肿胀一般表现为梭形肿胀，查体手指是两侧压痛更明显，这和滑膜大部分是在关节的两侧有关。反之，则需要更多地考虑肌腱和软组织的病变。

图1：查体

在进行膝关节查体时，除了视诊有无红斑、肿胀、瘀伤、裂伤、畸形以外，通过触诊有无皮温升高和渗出，通过浮髌试验检测是否有关节积液，评估膝关节的屈曲和伸展应使用活动范围等方法，均可以评估有无关节炎症等异常。

其他全身的关节的查体也需要大家多加熟悉。接诊患者时及时进行全身关节的查体，不遗漏重要的病变关节，在关节病的鉴别和诊断中是非常重要的一环。

扎实的解剖知识作支持：说到关节炎的鉴别诊断，我们首先需要对关节的解剖有一个清晰的理解：关节的基本结构包括：关节面、关节囊和关节腔。

• 关节面是指关节的骨的接触面，通常一面凹，称关节窝，一面凸，称关节头，均有关节软骨覆盖。

• 关节囊是由结缔组织构成的膜性囊。外层由致密结缔组织构成，称纤维层；内层由滑膜构成，称滑膜层，具有分泌滑液，润滑关节面的作用。

• 关节腔由关节囊滑膜、关节面软骨共同围成的间隙，正常情况下有少量滑液，呈负压。

其次，我们也要对全身关节全身解剖结构有一个清晰的认知。以人手骨骼结构为例，人手骨骼主要由腕骨、掌骨、指骨所组成。指骨又由近端指骨、中指骨和远端指骨，腕骨、掌骨和近端指骨、中指骨和远端指骨之间又形成了腕掌关节、掌指关节、近端指间关节、远端指间关节等。

二

鉴别的第二步：弄清楚关节炎的性质

弄清楚关节炎的性质，是鉴别诊断的第二步。我们需要弄清楚关节炎的性质，是属于：

1 炎症性？非炎症性？

2 侵蚀性、进展性？非侵蚀性、自限性？

3 急性？慢性持续性（大于6周）？间歇发作？

4 多关节？少关节？单关节？

可以通过是否存在以下体征来鉴别是否属于炎症性关节炎，如：

（1）晨僵时间大于60min？活动后缓解？夜间痛？

（2）关节局部炎症表现：肿胀？皮温升高？

（3）系统性炎症表现：ESR、CRP是否升高？发热等其他全身表现？

当出现单关节痛或者多关节痛时，符碧琪教授表示可以通过下述流程图来辅助鉴别诊断：

单关节痛的鉴别诊断：

单关节痛可以分为炎症性关节炎和非炎症性关节炎。炎症性关节炎又分为急性和慢性关节炎。常见的急性炎症性关节炎可包括感染性关节炎（细菌，真菌，分枝杆菌，病毒感染）和晶体性关节炎（痛风，假性痛风等）；常见的慢性炎症性关节炎主要由慢性感染性因素引起（骨髓炎、莱姆病等慢性感染）。常见的非炎症性关节炎主要由创伤，骨关节炎，关节缺血性坏死等因素引起。

图2：单关节痛的鉴别诊断

多关节痛的鉴别诊断：

多关节炎也可以分为炎症性和非炎症性关节炎。炎症性关节炎又分为急性和慢性关节炎。常见的急性炎症性关节炎可包括感染性关节炎（细菌性关节炎如心内膜炎，莱姆病，病毒性关节炎如HBV，HCV，HIV，EBV病毒的感染）和感染后关节炎（肠道沙门氏菌、志贺菌、古氏耶尔森菌以及衣原体等引起的反应性关节炎，风湿热）；常见的慢性炎症性关节炎主要由系统性疾病（SLE、血管炎、系统性阴性，多发性肌炎，皮肌炎）脊柱关节炎（AS，银屑病关节炎，IBD等）。常见的非炎症性关节炎的常见原因主要包括骨关节炎，疼痛综合征、纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征，抑郁症、神经性疼痛、放射性疼痛等因素。

图3：多关节痛的鉴别诊断

三

鉴别的第三步：了解不同类型关节炎的特征

风湿免疫性疾病的常见的关节炎

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类风湿关节炎

表现为慢性、进展性、致残性、多关节炎，以小关节受累为主，主要表现为对称性受累。 类风湿关节炎一般慢性起病，以对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等全身症状。

晨僵是类风湿关节炎观察本病活动的指标之一，是指关节部位的僵硬和胶着感，晨起明显，活动后减轻。持续时间超过1小时者意义较大。类风湿关节炎具有致残性，晚期常出现关节畸形，最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。也可以表现为特殊关节受累，如颈椎关节、肩、髋关节、颞颌关节（表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限）受累。

多个特异性抗体可辅助类风湿关节炎的诊断，包括类风湿因子（RF），抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等，其中抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）诊断类风湿关节炎的特异性高达98%以上。

甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的首选用药，也是类风湿关节炎联合治疗的基本药物，任何病程及任何疾病活动度的类风湿初始治疗均推荐。小剂量（7.5-15mg/w）每周使用是我国临床类风湿治疗中长期最有效和安全的药物，大剂量（20－30mg/w）疗效更好，但注意不良反应，如肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等，合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。用药前3个月每4～6周查血常规、肝肾功能，如稳定后可改为每3个月监测一次，肾功能不全者需注意减量。

2

脊柱关节炎

脊柱关节炎（spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，好发于青年男性，表现为下肢单或少关节炎、附着点炎、足跟痛、眼炎等，在我国并不少见，我国患病率为1％左右。 常见的脊柱关节炎还包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、幼年脊柱关节炎及未分化脊柱关节炎等。

强直性脊柱炎是SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。约90％的病人HLA-B27阳性，家族聚集患病现象较常见。最典型和常见的表现为炎性腰背痛，附着点炎多见于足跟、足掌部，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子和坐骨结节等部位。

腰椎是脊柱最早受累的部位，部分患者可关节查脊柱韧带钙化、脊柱 “竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。强直性脊柱炎的诊断常用1984年修订的纽约标准，其中放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎是强直性脊柱炎的重要诊断依据之一。

强直性脊柱炎是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗；治疗应该同时兼顾药物和非药物治疗。非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗肿瘤坏死因子拮抗剂是治疗强直性脊柱炎病人的一线治疗用药。

3

痛风性关节炎

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等。

4

继发于SLE的关节炎

90％SLE患者有关节症状，主要为对称性多关节炎，常累及指趾关节。有关节肿胀和疼痛，但一般不引起骨质破坏。部份患者可发生无菌性骨坏死，其中以股骨头坏死最为常见，单侧或双侧肱骨头、胫骨头亦可累及。

5

骨关节炎

骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。

感染性关节炎

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病毒感染性关节炎

关节炎和关节痛是病毒感染的常见表现。最常引起关节炎和/或关节痛的病毒感染包括：细小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、风疹病毒、EB病毒、甲病毒属和寨卡病毒。其他很多病毒感染（如，腮腺炎病毒、肠道病毒和疱疹病毒）也可引起关节表现，但肠道病毒感染可能是非特异性自限性病毒性关节炎综合征最常见的病因。

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细菌性关节炎

成人关节感染最常见的细菌为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎链球菌，再次为革兰阴性菌。有以下特征的患者更易发生这些感染：免疫功能受损、静脉注射毒品、有人工关节或有肿瘤、慢性肾衰竭、类风湿关节炎等基础疾病。细菌性（化脓性）关节炎产生蛋白水解酶短期内引起关节骨质破坏，骨髓水肿比例及范围均高于结核性膝关节炎，骨质破坏速度更快，红肿热痛明显。

3

结核性关节炎

分枝杆菌可引起慢性、渐进性单关节炎。结核性关节炎时肉芽组织血管翳破坏关节软骨,进而破坏软骨下骨质。坏死的关节滑膜组织、纤维蛋白、胶原等物质沉积在滑液中形成“米粒体”。滑膜型关节结核以膝、踝关节多见，肩、腕关节其次。

4

真菌性关节炎

真菌性骨关节感染多由假丝酵母菌血症导致，即病原体血行播散至骨或关节。在成人假丝酵母菌血症发作期间，最常播散的区域是椎间盘和膝关节。出现下列外源性侵染也会导致感染，如创伤、关节腔内注射（多为膝关节）或假体植入，心脏手术，注射吸毒。

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布氏杆菌病

布氏杆菌病是由布氏杆菌所引起的急性或慢性病，属自然疫源性人畜共患疾病，可经皮肤黏膜、消化道和呼吸道传播。临床上主要表现为长期发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾大、淋巴结大等。11-56%的患者可出现关节病变，多见膝髋关节。可分为：反应性关节炎和化脓性关节炎。诊断一般通过病原接触史，病原微生物培养（关节液、血、骨髓）以及布氏杆菌凝集试验血清效价诊断。

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梅毒性关节炎

梅毒性关节炎常发生在先天性晚期梅毒或偶发于后天梅毒第三期。临床上一般分为急性和亚急性梅毒性关节炎（红肿疼痛，夜间为重）和慢性梅毒性关节炎（关节肿胀，骨硬化、坏死），一般可通过特异性梅毒螺旋体抗体检测、活检，病理，荧光染色或银染皮肤黏膜、淋巴结、关节液、梅毒螺旋体效价定量等方法诊断。

7

莱姆病相关关节炎

在莱姆病后期，约10%的患者会出现严重的单关节滑膜炎，膝关节最常受累。滑液或组织培养结果常为阴性，需要进行血清学检查来确诊。

代谢性疾病相关节炎：

甲状腺功能减退症相关关节炎:甲状腺功能减退症患者约1/3出现关节痛，常呈现对称性，膝关节多见，踝、手和足关节等也可受累，关节痛程度不重，可有晨僵，触诊有胶着感但压痛不显著，随着甲减的控制，这些症状也会逐渐好转。腕管综合征在甲状腺功能减退症患者中发生率增加，约15%～30%的甲减患者可能会出现腕管综合征，表现为导致手指麻木、疼痛、感觉丧失等。还有一些极为少见的情况，甲减患者会发生甲减性肌病。表现为大腿和上臂肌肉无力，患者会出现举臂困难，坐在矮凳上时需要借助手的支撑才能站起来。血中的肌酶水平也会升高。

甲状腺功能亢进症相关骨关节病：甲状腺功能亢进症患者可有骨痛，可发生骨折和畸形。骨痛以背部和腰部多见，可见椎体骨质疏松、椎体压缩、脊柱后突等。除脊柱外，其他如骨盆、颅骨、手足等部位也可受累。甲状腺性肢端病是甲状腺功能亢进症的一个较少见的并发症，男女均可发病，表现为手部软组织肿胀，指（趾）端肥大呈杵状，常伴突眼和胫前黏液性水肿。掌、跖骨及近节和中节指（趾）骨呈骨膜下骨增生，骨膜炎呈非对称性，多见于指骨横侧面，亦可累及四肢长骨远端。甲状腺功能亢进症患者的肩部粘连性关节囊炎发生率增加，起病多隐匿，最初多表现为冰冻肩综合征，治疗困难。

骨质软化症：多种疾病可引起骨软化症,如慢性肾功能不全,肾小管酸中毒，严重维生素D缺乏，低钙血症、低磷血症、遗传性因素或肿瘤性疾病。成人发生的骨软化症临床表现差异较大，最常见的是下肢的弯曲，严重时可以引起骨疼痛和肌无力，甚至病理骨折等。可表现为逐渐加重的腰背痛、下肢负重关节及足跟痛，易误诊脊柱关节病。

其他关节炎

副瘤综合征：部份肿瘤病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

白血病相关关节炎：急性白血病相关性关节炎在儿童发生率较高，胸骨、膝关节易被累及，受累多轻微且为一过性。慢性白血病相关性关节炎关节疼痛较明显，常有肿胀，多是白血病的晚期表现。

血友病性关节炎：由于关节内多次出血引起的关节炎，机制不明。主要表现为关节出血或持续性关节肿胀为，多具有相关家族史。治疗血友病性关节炎需由血液科与矫形外科合作。

charcot关节病：Charcot于1868年首先描述，又称“无痛性关节病”、“夏科氏关节病”。可发生于中枢神经系统梅毒、脊髓空洞症、糖尿病性神经病、脊髓膜膨出、先天性痛觉缺如等。特征性表现为关节严重破坏与较轻的疼痛、功能障碍极不相符。

四

结语

关节炎的鉴别诊断，没有捷径，但有路径。从问病史、规范查体，到判断炎症性与非炎症性，再到结合实验室和影像学检查锁定具体病名，这既是流程，也是临床思维的递进。

每一步都有其不可替代的价值：查体是基础，定性是方向，明确诊断是终点。省略任何一步，都可能将诊断引向偏差。检查手段的发展固然重要，但精准诊断的核心始终在于清晰的思路和对基本功的坚守。

责任编辑：蔡璇

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