以为只是单纯的脚后跟疼，没想到竟是风湿病！

*仅供医学专业人士阅读参考

尽早明确诊断很重要！

撰文 |一只鱼

病例简介

23岁的小王，双脚脚后跟疼了3个月，行走时加重，休息后也无明显缓解，一直没好转后终于选择去医院，医生了解病情后，对其进行了查体，发现小王足跟部皮肤干燥，有少量粗糙褶皱，皮温无明显变化，只是稍发红，双足足跟后滑囊处压痛。其他无特殊，小王既往身体挺好，也没骨关节、外伤及手术史。

接着就是做一些检查来明确小王的病情。

血、 尿、便常规和生化未见异常。

但是影像学检查却发现了端倪，CT显示左足跟骨骨质增生（图1a）；肌骨超声显示左足跟骨骨质破坏（图1b），左足跟骨后滑囊炎（图1c）。

1a. 左踝关节CT示左足跟后缘骨质略增生，左足跟骨局部骨皮质不完整（箭头所示）；1b、1c.肌骨超声示左足跟骨可见少量骨侵蚀；左跟腱远端附着点处回声不均匀（1b，箭头所示）；左足跟骨后滑囊低回声，范围5.2mm×10.6mm×27.4mm，未见血流信号（1c，箭头所示）。

图1 患者左踝关节CT及肌骨超声影像表现[1]

医生考虑是“Haglund综合征”。

Haglund 综合征是什么疾病？

Haglund畸形是指跟骨结节后上方的异常骨性突起，可引起止点性跟腱炎、跟腱止点钙化、跟骨后滑囊炎和跟腱后滑囊炎等，这些骨与软组织异常共同构成Haglund综合征，它是引起足跟疼痛的常见病因之一。

临床查体可见足后跟部明显肿胀突起、局部红肿、皮温增高、压痛等表现，严重影响运动和生活。

Haglund综合征的病因不明，研究认为与跟腱紧张、高弓足、遗传等因素有关，而过量运动、鞋子不合适、足关节生物力学改变等在发病过程中起一定作用。

Haglund综合征可能的进展机制有两种：

一种认为，首先是反复跟腱损伤及肌腱高张力刺激引起的组织灌注下降，局部钙磷沉积、肌腱止点钙化，然后刺激腱骨交界处新生软骨骨化形成跟骨后方异常骨性凸起的Haglund畸形[2]。

另一种观点[3]认为骨刺增生可以为跟腱提供更多附着骨面，从而适应局部增加的生物力学的需求，而不是细微撕裂或肌腱损伤引起的异常骨化。Haglund畸形导致跟骨后方滑囊及跟腱的机械撞击，因此一般合并跟骨后滑囊炎、跟腱末端腱病等病变[4]。

Haglund综合征X线侧位片可见跟骨结节后上方骨突，跟骨后滑囊肿胀，跟腱前方滑囊密度增加；MRI可见跟骨后上方刺激征象及跟腱撞击，滑膜增厚，跟骨后囊液聚集，跟腱止点纤维增厚及高信号，以及跟腱后方脂肪垫水肿。这些表现与跟腱末端病，跟骨后、跟腱后滑囊炎是一致的。目前尚无明确的影像学诊断标准，尤其是在早期阶段。

好像误诊了，竟是这个常见病

医生暂时给予小王局部外用抗炎镇痛药，但是治疗2周后症状缓解不明显。

1个月后再次就诊时查C反应蛋白10mg/L，血红细胞沉降率15mm/h， 同时发现了一个关键信息！小王的人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，IgG 1690mg/dL，系列自身抗体阴性；骶髂关节CT示右侧骶髂关节炎（图 2a）；骶髂关节磁共振示右侧骶髂关节炎（图2b、 2c）。

2a. CT 示双侧骶髂关节骨面不规整，左侧髂骨可见一处小囊状改变，关节间隙不对称，右侧略窄（箭头所示）；2b.磁共振示双侧骶髂关节面毛糙，双侧间隙不对称，右侧略窄（箭头所示）；2c.磁共振示右侧骶骨、髂骨见片状长短不均匀T1加权成像信号、短时间反转恢复序列长信号（箭头所示）。

图2.患者骶髂关节CT及磁共振影像表现[1]

看到这，相信大家已经明确小王到底是什么病了，原来是强直性脊柱炎（AS）啊！

临床上，仅通过查体很难将Haglund综合征与其他引起后足疼痛的疾病相鉴别，但是实验室检查可以排除类风湿关节炎或痛风等结缔组织系统疾病导致的后跟痛。

到底Haglund综合征与AS的鉴别要点在哪里？

相同点：

• Haglund综合征与AS均常发生在20～40岁青年人群，男性患者居多，均可能表现为对称性的足跟部疼痛。

• 二者都有跟腱炎症和滑囊炎症。

• 二者对NSAIDs治疗反应均不理想，局部注射GCs可缓解Haglund综合征和AS的疼痛症状。

不同点：

• Haglund综合征的疼痛通常和机械应力相关，多在运动后出现滑囊肿胀或疼痛，导致活动受限，而AS足跟疼痛则主要发生在晨起或夜间[5]。

• Haglund综合征常伴有脂肪垫变性和弥漫性炎症，而AS则常见跟腱腱鞘周围炎症渗出，这两种不同形态的病变很难从视诊、触诊鉴别，但可以通过磁共振成像短时间反转恢复序列证实[6]。

• 规律使用生物制剂可使AS患者足跟痛得到长期缓解。

除了AS，比较少见的鉴别诊断包括跟骨后上方的骨软骨瘤和跟骨结核。前者可通过手术切除物的病理检查证实，而后者早期可表现为Haglund综合征，后期逐渐出现冷脓肿，通过脓液抗酸染色和抗酸杆菌培养可确诊。

小王诊断明确了，回过头来看误诊时间为1个月，明确诊断为AS后收入风湿科规律治疗。随访6年后目前病情稳定，复查各项指标均有明显好转，生物制剂已减量。

总结

部分AS患者临床表现不典型，跟腱疼痛症状及磁共振检查结果与Haglund综合征相似，容易被误诊误治。临床医生需要关注患者伴随症状，尽早完善医技检查进行排查。

参考来源：

[1]张强,张旭日,师国洋,钱春生,邓伟哲.误诊为Haglund综合征的强直性脊柱炎临床分析[J].临床误诊误治,2024,37(18):11-15.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2024.18.003.

[2]Rufai A,Ralphs JR,Benjamin M.Structure and histopathology of the insertional region of the human Achilles tendon.J Orthop Res,1995,13(4):585-593.

[3]]Lyman J,Weinhold PS,Almekinders LC.Strain behavior of the distal achilles tendon:implications for insertional achil- les tendinopathy.AmJ Sports Med,2004,32(2):457-461

[4]Kang S,Thordarson DB,Charlton TP.Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity.Foot Ankle Int,2012,33(6):487-491.

[5]KOUMAKIS E，GOSSEC L，ELHAI M，et al. Heel pain in spondyloarthritis：results of a cross-sectional study of 275 patients［J］. Clin Exp Rheumatol， 2012，30（4）：487-491.

[6]王志斌，马春忠.MRI诊断后踝关节疼痛的病因［J］.中国医学影像技术，2017，33（10）：1587-1590.

责任编辑：蔡璇

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。