北京
男子投保重疾险后，确诊甲状腺乳头状癌，出院后申请理赔。保险公司认为其通过细胞病理学检查（俗称“穿刺检查”）确诊，与保险合同约定的确诊方式不同，因此拒赔。7月12日，北京青年报记者从北京东城法院获悉，边先生起诉后，法院判决保险公司给付保险金6万元。
2024年8月31日，边先生购买了一份重大疾病保险，保险期间终身，基本保险金额30万元，轻症赔付比例20%（即6万元）。合同约定，对恶性肿瘤-轻度需要病灶经过组织病理学检查（通过手术切除病灶后进行病理分析）确诊。
2025年7月21日，边先生通过穿刺活检术进行细胞病理学检查（通过细针抽取细胞判断性质），病理诊断为恶性肿瘤：甲状腺乳头状癌。后边先生住院接受治疗，进行甲状腺射频消融术，并于2025年8月21日出院。后边先生向保险公司申请理赔。保险公司以其未进行组织病理学检查确诊为由拒赔。
边先生认为，自己确诊为甲状腺乳头状癌，属于保险合同约定的理赔范围，于是将保险公司诉至东城法院，要求判令保险公司给付保险金6万元。
保险公司辩称，保险条款明确约定了理赔的前提条件是进行“组织病理学检查”确诊疾病。组织病理学诊断是区分甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期的“金标准”。细胞病理学诊断存在局限性，无法提供甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期等关键信息，而这些信息直接决定了该甲状腺癌是否符合重疾险的“重大疾病”定义。边先生的确诊方式与保险条款的约定不符，保险公司有权拒赔。
审理该案时，东城法院查阅《中国肿瘤登记数据集标准》及《肿瘤专科护理学》等资料，可知医学上通常将肿瘤诊断依据分为临床诊断、专一性检查诊断、手术诊断、细胞病理学诊断、组织病理学诊断，上述诊断依据的可信度依次递增，人身保险条款中关于肿瘤的判定标准多要求组织病理学诊断结果。但从医学专业角度而言，组织病理学检查并非唯一检查手段，通过临床表现及其他诊断方式可以确认病情的，就无须经过组织病理学检查予以确诊。细胞病理学检查也是国家登记认可的合法确诊依据，且属于微创手术，对患者身体创伤更小。边先生已通过穿刺活检的方式确诊甲状腺乳头状癌，足以确认其所患疾病符合理赔范围，不能苛求其必须提供组织病理确诊报告方予理赔。
其次，从举证责任角度来讲，保险案件中，被保险人仅需就符合理赔条件进行举证。保险公司将组织病理学检查报告作为理赔条件，属于过分加重保险权利人的证明义务，有违公平原则。
最后，从保险合同理赔申请条款的合理性来看，重大疾病保险条款中，重度与轻度的划分应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为某种疾病及疾病严重程度的认定标准。《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。该案中，保险公司要求必须提供组织病理学检查报告，实际是设置了理赔障碍，应属不合理条款。
最终，法院判定保险公司给付边先生保险金6万元。现保险公司已履行完毕。
通讯员 宿云达 李国平
文/北京青年报记者 戴幼卿
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