“四进四出”医院，39岁心梗患者最终院内猝死，家属索赔205万元！医方被锁定两项关键过错丨医眼看法

建设真正的“胸痛中心”，不仅仅是挂在墙上的牌匾，更意味着从技术到流程、从硬件配置到人员意识的全方位无死角覆盖。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

39岁的男性患者，因急性心肌梗死接受急诊冠状动脉介入治疗（PCI）后，却在短短3个月内反复发作心脏不适。最终，在再次就医办理住院手续途中，患者于医院住院楼门口突发晕厥倒地，经抢救无效死亡。

从首次急性心肌梗死救治，到后续多次返院，再到最终院内猝死，这场悲剧背后，医方诊疗过程中究竟存在哪些问题？司法鉴定又指出了哪些关键过错？对于临床同行而言，又有哪些值得反思和警示的地方？

接下来，我们结合诊疗过程，对本案例中的关键环节进行深入分析。

案件回顾

患者，男，39岁，于2023年12月29日因“间断咽部不适1周，胸闷7小时”前往当地区人民医院（以下简称“医方”）急诊科就诊，就诊时间为9:21。

首次病程记录显示：

患者近1周受凉后出现咽部不适，自觉疼痛，数小时后自行缓解；7小时前再次出现咽部不适，伴胸闷，就诊于当地卫生院，完善心电图检查并给予对症治疗后症状缓解；2小时前，患者再次出现上述症状，呈持续性，伴轻度咳嗽、胸痛，遂来到医方急诊就诊。患者既往有高血压、糖尿病病史。

➤9:28，急诊心电图提示：I、aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.5mV。

➤9:46，医方抽血送检心肌损伤标志物。

➤10:08，检查结果回报：CK-MB 15.3ng/mL、MYO 184ng/mL、TNI 0.5ng/mL、BNP 448ug/mL。

➤9:52，医方向患方告知病重。

➤10:41，患者突发喘憋，医方给予呋塞米20mg静脉推注，并予无创呼吸机辅助通气。

➤10:59，患者喘憋症状明显缓解，随后收入CCU继续治疗。

➤12:20，患者被送入导管室急诊行冠状动脉介入治疗。冠脉造影显示：患者存在严重冠状动脉多支病变。其中，左主干（LM）远段不规则；左前降支（LAD）近段100%闭塞，前向血流TIMI 0级；左回旋支（LCX）中段100%闭塞，前向血流TIMI 0级；第一钝缘支（OM1）开口70%局限性狭窄；右冠状动脉（RCA）中段90%局限性狭窄，可见LCX自身桥侧枝及RCA-LCX侧枝循环，血流1级，前向血流TIMI 3级，未见肌桥。医方随后于LAD串联植入3.0mm×23.0mm支架、3.5mm×18.0mm支架共2枚。

➤12:40，介入手术结束。

➤13:04，患者返回CCU病房，继续住院治疗。

2024年1月6日，患者出院，实际住院8天。出院医嘱显示：2024年12月入院复查冠状动脉造影检查；出院后2个月再次入院，尝试干预LCX、RCA病变。

2024年1月18日20:56，患者因“胸闷、憋气10分钟”再次前往医方急诊就诊，此次检查显示心肌酶正常，急诊医生联系心内科医生后，心内科医生建议患者继续规律口服药物治疗，门诊随诊，2~3个月后行冠状动脉造影检查及进一步治疗。23:27，患者遵医嘱离院，留院观察时间约2.5小时。

2024年1月28日，患者因“发作性喘憋半日余”再次急诊就诊。急诊医生给予间断无创呼吸机治疗，并收入病房住院治疗。入院诊断包括：心力衰竭，心功能IV级； 肺部感染；I型呼吸衰竭；冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；陈旧性广泛前壁心肌梗死；冠状动脉支架植入术后状态。经过治疗后，医方评估患者心功能有所改善，于2月2日患者遵医嘱出院。

2024年2月17日21:29，患者因“心悸1日”再次急诊就诊。患者自述心前区及左背部存在不适感，频繁发作，就诊前10分钟出现胸骨后疼痛。急诊初步诊断：胸痛待查；急性冠脉综合征可能；冠心病等。医方给予急诊留观，当日23:50，患者离院。

2024年3月25日9:11，患者因“胸痛半天”前往医方心内科门诊就诊。门诊医生开具心电图检查，患者自行步行前往心电图室完成检查，随后携带心电图报告返回心内科门诊。心内科医生开具住院申请单，要求患者自行办理住院手续后前往CCU病区住院。然而，患者从门诊楼步行前往住院楼，在进入住院楼大门安检区域时，突然意识丧失，晕厥倒地。医方发现后立即给予心肺复苏，并将患者送入CCU抢救。

最终，患者因抢救无效，于11:41临床死亡。

患者死亡后，患方认为，医方在诊疗过程中未充分履行诊疗义务，未采取合理治疗措施改善患者心肌供血及心脏功能，违反相关诊疗规范，导致患者最终死亡。

因此，患方向法院提起诉讼，要求医方赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失，共计约205万元。

案件鉴定

案件进入司法程序后，经高级人民法院摇号确定司法鉴定机构。

然而，由于患者死亡原因尚未明确，且鉴定范围存在限制，先后有两家司法鉴定机构退回案件。随后，法院指定由区医学会开展医疗损害司法鉴定。

医学会出具《司法鉴定意见书》，对医方诊疗行为进行了分析。鉴定意见认为：

第一，患者首次急性心肌梗死救治过程中，急诊介入治疗启动存在延误。

2023年12月29日，患者急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，具有急诊血运重建指征，医方实施的血运重建方案符合规范。但鉴定指出，患者9:29完成第一份心电图，9:51签署知情同意书，10:30患者出现喘息加重并接受抢救，随后急诊介入治疗暂缓，导致急诊介入治疗启动存在延误。

第二，患者最后一次就诊发生心跳骤停后，抢救措施存在不足。

2024年3月25日，患者因“阵发胸痛半天”到医方就诊，当天心电图并未表现出急性心肌梗死典型改变。10:21，患者倒地；10:24，医方开始实施心肺复苏；10:35，患者在持续心肺复苏过程中由平车转入CCU。鉴定认为，从10:24至10:35期间，医方仅实施心肺复苏，存在抢救措施不足。

同时，鉴定指出，患者既往存在急性广泛前壁心肌梗死病史，心功能较差，属于心源性猝死高危人群。2024年3月25日再次就医时，患者病情进展迅速，病势危重，救治难度较大。

综合分析，因患者未进行尸检，死亡原因缺乏病理学证据支持。根据现有鉴定资料，临床推断患者死亡原因为心源性猝死。医方医疗行为存在一定过错，与损害后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错原因力大小为轻微至次要原因。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失，共计54.3万余元。

院内心跳骤停，如何实现“早除颤”？

本案由区医学会进行鉴定，鉴定意见相对明确，主要指出医方存在两方面医疗过错：一是患者首次就诊时，急诊PCI启动存在延误；二是患者最后一次就诊发生心跳骤停后，抢救措施存在不足。

其中，对于第二点，鉴定意见特别指出：患者倒地后3分钟，医方开始启动心肺复苏，但在随后的11分钟内，“医方仅予以心肺复苏”，因此被认定存在抢救措施不足。

从临床急救角度来看，心跳骤停后的基础生命支持（BLS）最核心的两个环节，就是高质量心肺复苏和早期除颤。目前，大多数医院对于医务人员心肺复苏培训较为规范，在患者发生意识丧失、心跳骤停后，医护人员通常能够较快识别并启动胸外按压，然而，早期除颤在实际院内急救场景中，仍然存在一定困难。

目前，绝大多数医院会在急诊科、ICU、心内科、导管室、手术室等重点区域常规配置除颤仪，但在普通病房、门诊区域、检查区域等场所，除颤设备的覆盖仍存在不足。一旦患者在门诊大厅、检查候诊区、住院办理窗口、电梯口，甚至院内公共区域突发心跳骤停，如果无法在黄金时间内获取除颤设备，就很难真正实现“早除颤”。

研究显示，在未配置备用除颤设备的病区，除颤延迟发生的概率明显增加。因此，根据医院建筑布局、患者流动特点以及高风险区域分布，合理配置自动体外除颤器（AED）以及一次性CPR面罩等急救设备，有助于提升院内心肺复苏质量，提高急救效率。

当然，单纯依靠设备配置并不足以解决所有问题。建立院内快速反应团队对于部分大型医疗机构而言是一种有效模式，但对于更多医院来说，建立完善的急救响应机制、强化全员急救培训、定期开展应急演练，可能更具可操作性。

更重要的是，应建立明确的院内急救流程，让所有工作人员清楚：遇到突发情况应该如何判断；第一时间联系谁；急救设备在哪里；患者应该转运至何处。

只有将急救流程真正落实到每一个岗位、每一个环节，才能最大限度降低院内突发事件带来的风险。

“三支病变”，如何处理到位？

39岁的患者最终并不是死亡于首次急性心肌梗死发作，而是在后续复诊过程中发生院内猝死。

回顾整个诊疗过程，可以看到，医方在患者首次急性心肌梗死救治过程中，仍有不少值得肯定之处。患者首次就诊时，急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，医方及时完成冠脉造影，并针对罪犯血管LAD实施PCI治疗，符合急性心肌梗死救治原则。

但从整个病例发展来看，仍有多个环节值得进一步反思。

1.首次急诊PCI启动延误，胸痛绿道建设仍需持续优化。

本案中，医方为三级甲等综合医院，心血管专科为重点科室，急诊胸痛中心建设也符合相关规范。患者在工作日上午9时左右就诊，理论上医院人员配置和急救资源均处于正常状态。然而，从首次医疗接触到完成血管开通，整个过程历时超过3小时，属实有些说不过去。

医方曾提出，患者就诊1小时后出现喘憋，考虑急性左心衰、肺水肿，因此急诊介入治疗暂缓。但从相关指南及临床实践来看，急性心力衰竭并不是延迟血运重建的理由。对于急性心肌梗死合并心衰患者而言，心功能恶化往往提示心肌缺血严重，更需要积极评估并尽快恢复冠脉血流。

换言之，患者病情越重，越需要优化流程，而不是延缓关键治疗。因此，本案中急诊PCI启动时间仍值得医疗机构进一步复盘。胸痛中心建设不仅需要完善硬件设施，更需要优化院内绿色通道流程，减少诊断、沟通、转运等环节中的非必要等待时间。

2.非罪犯血管处理相对保守，后续血运重建策略值得反思。

患者首次冠脉造影显示，其冠脉病变十分复杂：LAD近段100%闭塞；LCX中段100%闭塞；RCA中段90%狭窄，属于严重冠状动脉多支病变。根据复杂冠心病血运重建相关共识，三支病变SYNTAX>22分优先CABG，急性期为“罪犯血管策略”先处理LAD合理，但后期应全面评估血管情况，制订合理的治疗方案，包括手术治疗、介入治疗、药物治疗等。

本案中，患者术后近3个月内3次因心肌缺血症状或心力衰竭加重返院急诊，这些临床表现均提示非罪犯血管供血区域可能持续存在缺血风险。

虽然司法鉴定并未将该问题作为医疗过错进行评价，但从临床角度分析，对于LCX中段100%闭塞病变，仅安排于2个月后择期干预，其治疗时机是否充分结合患者病情变化进行动态评估，值得进一步思考。

同时，患者多次急诊就诊后均以药物治疗为主并较快离院，后续治疗方案是否进行了充分调整，风险评估是否足够全面，也值得临床进一步总结和反思。

3.高危患者院内检查与转运管理存在风险，安全意识仍需加强。

本案患者病情特点医方应已有充分掌握，其最后一次就诊仍以“胸痛”为主要症状。对于此类冠状动脉病变严重、尚未完成血运重建、心源性猝死风险较高的患者，是否应按照胸痛中心规范启动绿色通道，并采取更加严格的风险管理措施，值得关注。

此外，对于拟收入CCU治疗的高危患者，由其自行步行完成住院手续办理及院内转运，是否符合医院危重患者管理规范，也值得进一步探讨。

通常情况下，危重或高危患者在离开门诊或病区进行检查、转运时，应由医护人员陪同，并根据病情配备必要的抢救设备。对于门诊接诊的胸痛患者，应按照胸痛诊疗规范完善相关检查，并进行充分的风险评估。即使患者属于既往长期随诊的“老病人”，也不应因此降低风险评估标准。对于拟收入CCU治疗的患者，原则上宜采用轮椅或平车转运，以降低院内转运过程中发生意外事件的风险。

从本案来看，门诊接诊医生在患者危险程度评估及院内转运管理方面，风险防范意识仍有进一步提升空间。只有将高危患者管理贯穿于诊疗、检查及转运全过程，才能最大程度保障患者安全。

律师评案：未尸检增加鉴定难度，尸检告知义务不容忽视

本案患者在未办理住院手续状态下在院内猝死，家属未进行尸检，导致在诉讼中先后有两家司法鉴定机构因“超出鉴定范围”而退案。最终，委托医学会对患者死因进行临床推断，并完成了医疗过错和因果关系的鉴定，给出了医方的过错比例。

“未尸检”对于死因推断可能有一定影响，对鉴定造成不利影响，如果患方拒绝尸检会导致鉴定责任比例偏低，同样如果医方未充分告知尸检重要性，导致患方未及时尸检，会导致医方责任比例升高。因此，提示临床医生应按照规定进行尸检告知，让患方充分知情选择，特别是猝死患者。

39岁，本是家庭的顶梁柱，却因一场本可避免的悲剧戛然而止，令人唏嘘。复盘全案，从急诊PCI的延误，到对“三支病变”后续治疗的轻慢，再到门诊转运方式错误和不到位的急救措施，每一个环节的疏漏都成为了压垮患者生命的稻草。医学虽有局限，但医疗管理不应有盲区，风险意识不应有死角。

对于医疗机构而言，建设真正的“胸痛中心”，不仅仅是挂在墙上的牌匾，更意味着从技术到流程、从硬件配置到人员意识的全方位无死角覆盖。

唯有将每一位高危患者的生命安全置于首位，真正落实规范化诊疗与急救预案，才能避免类似的悲剧重演，守住医患之间最宝贵的信任。

本案办案律师：冯炳扬（北京觅理律师事务所）

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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