辽宁
王先生早年由其妻子作为投保人，为他购买了一份终身寿险并附加了重大疾病保险，重疾险保额为10万元。
近期，王先生因身体不适前往当地一家三甲医院住院治疗，经诊断，其主要病症为“慢加亚急性肝衰竭”，并伴有其他多项肝脏相关疾病及并发症，病情严重。此次患病给王先生及其家庭带来了巨大的精神压力和经济负担。
面对这一突发重疾，王先生想起了自己持有的这份重疾险保单，遂依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金理赔，希望能缓解医疗开支的压力。
然而，保险公司在审核后，向王先生发出了《理赔决定通知书》，明确表示拒绝赔付。保险公司的核心拒赔理由是：王先生所患的“慢加亚急性肝衰竭”，并未完全符合保险合同中关于“慢性肝功能衰竭失代偿期”或“急性/亚急性重症肝炎”这两项重大疾病定义所列举的全部苛刻条件（例如，缺少“肝性脑病”等特定症状的明确诊断记录），因此不属于合同约定的保障范围。
理赔申请被拒后，王先生与保险公司多次沟通均未能解决争议。深感无助之际，王先生决定委托专业处理保险纠纷的开尔律师事务所维权。
开尔律师团队接手案件后，对案情和保险合同条款进行了深入剖析，并精准地提出了核心抗辩观点：
指出格式免责条款问题：开尔律师指出，保险条款中对于“慢性肝功能衰竭失代偿期”的释义，通过列举四项必须同时满足的严苛条件，极大地限缩了该疾病的赔偿范围，这实质上是免除或减轻保险人责任的条款，属于格式免责条款。
论证免责条款未生效：开尔律师强调，根据《保险法》及相关司法解释，对于此类免责条款，保险公司在订立合同时负有明确的提示和充分说明义务。然而，案涉合同中该条款并未以显著方式提示，且保险公司未能提供任何有效证据证明其已就该条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，该免责条款依法不产生效力，不能作为拒赔的依据。
案件经过法院审理，法院充分采纳了开尔律师的专业意见。法院认为，保险公司未能就案涉疾病释义条款履行提示说明义务，该条款不成为合同内容，对王先生不发生法律效力。王先生所患疾病属于保险保障范围，保险公司应当承担保险责任。尽管涉案保单在诉讼期间因故退保，但保险事故发生在保险期间内，保险公司仍需理赔。
最终，法院判决保险公司向王先生支付重大疾病保险金人民币10万元。这一判决结果，有力地维护了王先生的合法权益，使其在罹患重疾时获得了应有的经济补偿。开尔律所始终秉持以客户权益为核心的专业精神，凭借对保险法律的深刻理解和精准的案件突破口选择，致力于为客户提供高效、有力的法律服务，守护每一位当事人的合法权益。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
张娜
· 保险团队资深律师
法学专业，具有一定的民商事诉讼、非诉业务经验。擅长领域:保险法、合同纠纷(民间借贷、房屋租赁/买卖合同纠纷、物业服务合同纠纷)、公司法相关(股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷)、劳动争议、合同起草、审查。
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