福建
广东佛山的周姐，42岁，电子厂质检员。四年前为自己投保了一份重疾险，保额30万元。2025年3月，她因反复头痛到医院检查，CTA提示颅内前交通动脉瘤，最大径约8mm，随时有破裂风险。神经外科医生建议行开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利完成后出院。她向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“被保险人接受的开颅动脉瘤夹闭术，系因未破裂的脑动脉瘤而施行，不符合合同约定的因疾病行开颅手术的重大疾病定义，不予给付保险金。”
保险公司：以“手术不符合重大疾病定义”为由拒赔
周姐的丈夫怎么也想不通，妻子脑壳被打开了、动脉瘤被夹住了，这还不算“开颅手术”？保险公司理赔审核意见称：合同约定的“开颅手术”须为治疗“脑血管病变导致的急性出血”而施行，周姐的动脉瘤术前并未破裂，属于预防性手术，不符合重大疾病的定义。周姐一家感到极度无助，经病友群推荐找到了泽良律师。
不利解释原则破解“开颅手术”定义之争
泽良律师接案后明确告知：保险合同中“开颅手术”条款的定义存在两种合理解释——一种是按合同字面理解为“须因出血抢救”，一种是按普通投保人的通常理解，只要因疾病接受开颅手术就属于重大疾病。依据《保险法》第三十条的不利解释原则，应作有利于被保险人的解释。律师列出证据清单：①重疾险保单及重大疾病定义条款原文；②术前CTA报告及动脉瘤影像学证据；③手术记录及麻醉记录；④神经外科会诊意见书，明确“若不手术，动脉瘤破裂风险极高”；⑤《神经外科学》教科书关于动脉瘤手术指征的规定；⑥中国医师协会神经外科分会发布的未破裂动脉瘤诊疗指南。
法庭交锋与证据链闭环
2025年9月，泽良律师代理周姐向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持按合同文义解释，“未破裂动脉瘤”术前手术不构成合同约定的重大疾病。律师在代理意见中指出：开颅手术本身即意味着重大创伤和生命风险，普通投保人对“开颅手术”的通常理解不会区分“破裂与否”；保险合同的格式化定义缩小了投保人对保障范围的合理期待。泽良律师团队经手大量广东地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，全国办案、垫付差旅费，维权期间无成本负担。
判决结果：不利解释原则适用，投保人获全额赔付
当地法院经审理后认定，合同对“开颅手术”的定义存在歧义，依据《保险法》第三十条不利解释原则，应采用对投保人有利的解释。判决保险公司给付重大疾病保险金30万元。周姐的丈夫拿到判决书后说：“一份保单换来一份安心，差点变成一场空欢喜，还好有泽良律师帮我们把这口气争回来。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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