减重药怎么选？BMJ重磅发布：19种药物的获益与风险

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肥胖治疗的临床决策，远非“选哪种药减重最多”那么简单。

整理：易艾蓝

审核：李舍予教授

今日，四川大学华西医院李舍予教授团队联合全球多国研究者，在国际知名医学期刊 British Medical Journal（BMJ，IF=55.1）发表了题为“Comparative effects of drugs for adults with overweight or obesity: systematic review and network meta-analysis”的重磅研究。该研究通过网络荟萃分析，全面评估了目前可用于成人超重或肥胖治疗的19种药物在24项患者重要结局上的相对效果与绝对效应，是迄今为止证据覆盖最全面、结局维度最宽广的减重药物证据合成研究，为临床医生、政策制定者及患者在不同治疗目标下的个体化选择提供了坚实的数据基础。

图1：文献截图

研究概况：19种药物、24项结局的“全景地图”

研究纳入了262项随机对照试验，共99,791名参与者，评估了19种药物（包括已获批和部分处于研发后期的药物），涵盖体重变化、腰围、体成分（脂肪/瘦体重）、全因死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭、肾脏结局、生活质量、胃肠道事件、疲劳、胆囊疾病、停药率等24个临床相关终点。其中位随访时间为26周（范围12–172周），参与者中位年龄49岁，中位身体质量指数（BMI）34.7 kg/m²，女性占63.3%。这一人群特征与真实世界中的肥胖门诊患者高度接近，增强了结果的临床外推性。

据此，研究以单纯生活方式干预作为参照，并采用推荐意见分级的评估、制定与评价系统（GRADE）对证据确定性进行分级（高、中、低、极低），系统估算了19种药物在24项结局上的相对与绝对效应，结果汇总于图2和图3：

图2：减重药物获益与危害结局的相对效应汇总

图3：以单纯生活方式干预为参照组，减重药物获益与危害结局的绝对效应汇总

获益维度：不同药物各有“优势赛道”

在24项结局指标的全面评估中，不同药物在获益维度上呈现出明显的分化特征。

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减重与腰围缩减

在与生活方式干预的对比中，多种药物在一年内实现了显著的体重下降。以替尔泊肽和卡格列肽-司美格鲁肽联合制剂（CagriSema）为代表的新型肠促胰素类药物，平均减重幅度达到14.8%–14.9%（中等至高确定性证据）。口服司美格鲁肽、奥氟利普隆、皮下注射司美格鲁肽及芬特明-托吡酯的减重幅度介于8.1%–10.9%之间。而腰围缩减与体重变化趋势高度一致，提示向心性肥胖的明确改善。

值得注意的是，部分新兴药物同样展现出令人期待的前景。玛仕度肽[mazdutide，已于2025年6月在中国获批，该研究文献检索时（2025年11月）其全球多中心大规模长期结局试验尚在进行中]、瑞他鲁肽（retatrutide）、伊诺格鲁肽（ecnoglutide）等药物在现有临床试验中显示出13.1%–14.6%的减重幅度，数值上与替尔泊肽和CagriSema相当。研究指出，上述发现主要基于有限的确证性试验，尚未在临床实践中得到广泛验证，因此，此类药物的证据确定性为低至极低，其确切的临床定位与长期获益尚需更大规模、更长随访的研究加以确认。

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心血管与肾脏“硬终点”

在心血管保护方面，皮下注射司美格鲁肽是目前唯一在高确定性证据下被证实可降低全因死亡（风险比0.81）和非致死性心肌梗死（风险比0.72）的药物*，其证据主要来源于在心血管高危人群中开展的大型结局试验。此外，皮下注射司美格鲁肽和替尔泊肽均显示出降低心力衰竭风险的作用（风险比分别为0.43和0.49），替尔泊肽同时有心力衰竭住院风险降低的证据。

*截止到研究文献检索时：2025年11月

在肾脏结局方面，皮下注射司美格鲁肽可能延缓肾病进展（风险比0.80，中等确定性），但目前尚无任何药物被证实能明确降低终末期肾衰竭风险。

这一发现深刻提示：减重幅度的数值优势并不等同于心血管或肾脏保护的确定性获益；不同药物在“硬终点”上的证据厚度存在实质性差异，临床选择必须超越体重变化这一单一维度。

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生活质量：体重下降≠主观改善

令人意外的是，尽管多种药物实现了显著的体重下降，但所有药物在一年随访时均未能使健康相关生活质量评分达到临床最小重要差异阈值（10分）。最接近该阈值的药物其评分均值变化仅为4.3分。

这一“反差”挑战了“减重即改善生活”的临床假设。生活质量的改善可能被副作用负担、治疗成本、服药便利性、社会心理因素等多重变量所抵消或稀释。临床医生在沟通预期时，不宜过度承诺减重带来的主观感受跃升，而应客观告知生活质量获益可能有限。

风险维度：疗效的“隐性成本”不容忽视

减重药物在带来获益的同时，其安全性风险同样需要审慎评估，以下从三个层面逐一剖析。

1.胃肠道反应、疲劳与停药——最常见且影响依从性的障碍

研究清晰地揭示了一条规律：减重效果越突出的药物，其不良事件负担往往越重，患者因副作用停药的风险也越高。

• 胃肠道不良反应：以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体为靶点的多类药物发生率显著升高，部分药物的绝对增加幅度可超过700例/千人/年，纳曲酮-安非他酮组合甚至可达1174例/千人/年。

• 疲劳：部分药物（如纳曲酮-安非他酮、奥氟利普隆、CagriSema）的疲劳绝对风险增加分别达331、100、92例/千人/年。

• 因不良事件停药：奥氟利普隆、纳曲酮-安非他酮、利拉鲁肽、芬特明-托吡酯、CagriSema及口服司美格鲁肽的停药风险比介于1.9至4.2之间，绝对增加停药人数从19例到94例/千人/年不等。

2.胆囊疾病风险增加

部分药物与胆囊相关疾病（如胆石症、胆囊炎）风险升高相关，相对风险增加约1.6至2.6倍，绝对增加约为4–13例/千人/年，虽发生率不高，但临床中尤其是既往有胆道疾病史者应予以关注。

3.瘦体重流失

研究特别关注了体成分变化。中等确定性证据显示，替尔泊肽在使脂肪量减少25.7%的同时，瘦体重也减少了8.3%；皮下注射司美格鲁肽的脂肪量减少17.9%，瘦体重减少5.8%。对于老年患者、肌少症高危人群或合并衰弱状态者，这一“非选择性”的体重下降可能带来肌肉功能、基础代谢率和躯体功能的不利影响。现行指南建议在药物治疗期间联合结构化有氧及抗阻训练以尽量保留肌肉，但这一策略在真实世界的实施效果仍需更多研究验证。

结语

本研究为肥胖药物治疗的个体化决策提供了多维度的证据框架，它强调减重的药物治疗本质上是长期甚至终身的策略，这对患者的持续依从性、医疗资源的可及性以及卫生系统的长期可持续性均构成了现实考验。

未来，随着新型药物的大规模长期结局试验陆续完成，以及个体化风险预测模型的完善，减重治疗的证据版图将持续更新。但就当下而言，临床工作者需清醒认识到：减重药物的选择，并非单一指标的比拼，而是疗效、安全、耐受性、成本与患者价值观之间的精细权衡。

专家简历

李舍予, MD

• 四川大学华西医院内分泌代谢科主任医师，博士研究生导师

• 教育部青年高层次人才，四川省青年高层次人才，MAGIC中国中心联络员（liaison）

• 国际指南协作网（G-I-N）会士（FGIN），WHO指南咨询专家

• JMIR Diabetes主编，BMJ研究顾问编辑，CMJ通讯编委，DOM编委

• 中华医学杂志社指南评级工作组（STAR）内分泌专委会主任委员

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年工作组副组长

• 四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会主任委员

• 四川省医学会糖尿病学专委会副主任委员

• 作为通讯作者在柳叶刀（Lancet）、英国医学杂志（BMJ）、内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等国内外学术期刊发表论文百余篇

• 建立WECODe多中心糖尿病专病队列数据库；曾牵头制定3部国际临床实践指南（2型糖尿病，BMJ 2021；胆固醇，BMJ 2022；慢性肾病，BMJ 2024）

• 主要研究方向：心肾代谢性疾病的临床实践指南与因果推断研究。

参考文献：

[1]Nong K, Shi Q, Xie X, et al. Comparative effects of drugs for adults with overweight or obesity: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2026;394:e372161.

责任编辑：贾贾

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