山东ERAS论坛 | “肌松” 护盾失效之后—— 一例罗库溴铵过敏腔镜手术麻醉案例的临床启示

编者按

神经肌肉阻滞药（neuromuscular blocking agent, NMBA）是围术期过敏性休克最为常见的诱发药物之一。罗库溴铵作为临床常用肌松药，其诱发的过敏反应虽发生率不高（韩国大型队列数据显示约3.8/10万），但起病急骤、难以预测，可迅速进展为循环衰竭甚至死亡。更棘手的是，罗库溴铵过敏患者对维库溴铵等其他氨基类固醇类肌松药物发生交叉过敏反应的风险极高，若医疗机构缺乏替代的肌松药物，则临床麻醉方案将面临无安全肌松药可用的困境。既往无肌松全身麻醉多用于短小浅表手术，针对合并多系统基础疾病的腹腔镜腹部大手术的相关成功案例报道较为稀缺。2026年韩国延世大学Severance医院麻醉团队在《Anesthesia and Pain Medicine》上报道了1例罗库溴铵过敏患者行腹腔镜手术的临床案例。本期山东加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）论坛围绕该病例展开聚焦性研讨，从肌松药过敏的疾病特点、无肌松复合区域阻滞麻醉的管理要点切入开展深度讨论，可为存在肌松药过敏高危风险患者的腹部腔镜手术麻醉提供临床参考。

01

病例概述

患者信息：女性，64岁，身高 154cm，体重 64kg，BMI 27.0kg/m²，ASA Ⅲ 级，因乙状结肠癌拟行腹腔镜乙状结肠低位前切除术。患者合并高血压、血糖控制不佳的2型糖尿病（糖化血红蛋白 10.3%）、慢性肾病、慢阻肺及冠心病，既往经皮冠状动脉介入治疗失败，活动耐量＜4 代谢当量。患者1 个月前外院接受麻醉诱导时，应用罗库溴铵后诱发严重过敏性休克，临床表现为重度低血压，经肾上腺素抢救并转入 ICU 治疗，病情好转后转出。

完善标准化过敏原检测流程：皮肤点刺试验显示，围术期常用麻醉药物过敏反应均为阴性；皮内试验结果提示，罗库溴铵1:200稀释液皮试红斑直径为25×25mm，结果呈强阳性；血清总IgE仅轻度升高，无确诊价值，最终确诊为罗库溴铵诱发过敏反应。为患者发放药物不良反应警示卡，明确要求诊疗全程规避所有氨基类固醇类肌松药物。因本院无苄基异喹啉类肌松药储备，据此制定全静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）联合双侧腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAP）+腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）的无肌松麻醉方案。

麻醉过程：患者入室后予以常规生命体征监测，入室初始血压为213/76 mmHg，予咪达唑仑1mg镇静后，患者血压降至107/59 mmHg；局麻下建立有创动脉监测，以实施连续血流动力学监测。气管插管前予10%利多卡因对口咽黏膜及气管导管表面进行表面麻醉，以抑制插管呛咳反射，追加咪达唑仑1mg后，采用靶控输注丙泊酚联合瑞芬太尼实施全凭静脉麻醉，维持麻醉深度于适宜范围（PSI 17~28），经视频喉镜引导下顺利完成气管插管，插管过程中未出现患者体动及循环剧烈波动。

麻醉诱导完成后，在超声引导下实施双侧腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞（图1），共注入0.5%罗哌卡因30ml，阻滞操作未发生相关并发症。术中采用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注维持麻醉，予容量控制通气模式，气腹压力设定为12mmHg，患者体位为头低脚高25°，术中全程气道压、肺顺应性、二氧化碳分压差均维持稳定；术中平均动脉压持续≥70mmHg，未应用升压药物。采用5分制手术视野评分（Surgical Rating Scale, SRS）评估腹腔操作条件，术中各阶段平均评分为4.3±0.5分，仅标本取出阶段出现腹壁轻度紧张，评分为3分，无需追加额外干预。

图 1. 超声引导下的TAP和RSB。（A）横断面TAP阻滞，针尖位于腹内斜肌与腹横肌之间。橙色虚线标示局麻药沉积部位。药液广泛扩散至腹内斜肌与腹横肌之间的平面。白箭头指示针的位置。（B）在腹直肌外缘进行的横断面RSB，靶向后腹直肌鞘。白箭头指示针的位置。

本次麻醉总时长为205min，手术时长140min，术中出血量为20ml；关闭腹壁缝合切口阶段，静脉推注舒芬太尼8μg以强化术后镇痛效果。术毕患者转入麻醉恢复室观察，期间生命体征平稳，疼痛评分为2/10分，无需应用镇痛、止吐药物进行补救处理，观察35min后安全返回普通病房。病房予以芬太尼静脉自控镇痛联合静脉输注布洛芬、对乙酰氨基酚的多模式镇痛方案，术后疼痛控制效果良好，仅在术后12h出现轻度恶心症状，经对症处理后症状缓解。患者未出现呼吸、循环系统相关并发症，于术后第5天顺利出院。

案例启示：本病例证实，对于合并多系统基础疾病、明确罗库溴铵过敏且无适宜替代肌松药物的高危手术患者，腹腔镜结直肠大型手术可完全不应用神经肌肉阻滞药物；单纯胃管引流与单纯全静脉麻醉均无法满足腹腔镜手术对腹壁松弛度的要求，全静脉麻醉联合多模式腹壁区域阻滞可协同实现稳定麻醉深度、维持循环稳态、保障充足腹腔操作空间三重目标；术中持续监测麻醉深度、通气参数与血流动力学，结合手术视野暴露质量评分，可客观评价无肌松麻醉方案的安全性与有效性。该麻醉方案仅适用于经筛选的适宜患者与术式，需结合医疗机构药品储备条件、麻醉医师区域阻滞操作技术水平个体化实施。

02

深度讨论

一、罗库溴铵过敏患者的临床风险特征

1.过敏相关致死风险较高：围术期肌松药物过敏具有起病急骤、不可预测的特点，可在短时间内诱发循环衰竭、支气管痉挛，甚至导致死亡；韩国大样本流行病学数据显示，罗库溴铵给药后过敏发生率约为3.8/10万，是目前围术期药物过敏最常见的诱发因素。

2.交叉过敏反应限制替代用药选择：约56%的罗库溴铵过敏患者对维库溴铵等其他氨基类固醇类肌松药物皮试结果呈阳性，交叉过敏发生概率较高；若医疗机构未配备顺阿曲库铵、琥珀胆碱等非同类肌松药物，则无安全的肌松药物可供选择，必须采用无肌松麻醉方案。

3.腹腔镜手术的特殊需求：腹腔镜手术需建立人工气腹，依赖腹壁松弛为手术操作创造充足空间；无肌松状态下易出现腹壁肌张力过高、腹腔手术视野显露不佳，若合并患者肥胖、心肺冠状动脉基础疾病，术中通气与循环波动风险将显著升高，常规短小手术的无肌松方案无法直接应用。

4.共病状态放大麻醉风险：合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖的患者，气腹联合头低体位易加重心肺负荷，深度麻醉易诱发低血压，临床需平衡麻醉深度、镇痛强度与循环稳定性三者之间的关系。

二、罗库溴铵过敏患者无肌松全身麻醉的全程管理要点

（一）术前评估与准备

1.药物过敏标准化评估：严格遵循ENDA/EAACI药物过敏指南，完善皮肤点刺试验、皮内试验及特异性IgE检测，明确致敏药物，为患者发放药物过敏警示卡，术前计划中所有麻醉用药均需规避同类致敏药物。

2.多系统合并症评估：重点评估患者冠脉供血状态、肺通气储备功能及血糖控制水平，术前对血压、血糖进行优化调控，降低围术期心血管不良事件发生风险。

3.术前镇静与气道准备：术前予以小剂量咪达唑仑镇静，抑制交感神经兴奋，预防入室后高血压发生；提前备好利多卡因气道喷雾、视频喉镜、纤维支气管镜等气道管理设备，以应对无肌松条件下插管引发的呛咳风险。

4.急救物资准备：常规备妥肾上腺素、抗组胺药物、糖皮质激素等过敏急救药品，以及有创动脉穿刺、中心静脉穿刺相关套件，以便应对术中突发过敏反应及血流动力学波动。

（二）气道管理与气管插管策略

无肌松条件下气管插管的核心难点在于咽喉反射敏感性高，操作过程中易诱发呛咳与体动反应，本研究采用三重反射抑制方案实施操作：

1.气道表面麻醉：采用10%利多卡因喷雾对口咽部及气管导管进行充分表面麻醉，阻断黏膜刺激诱发的反射通路；

2.镇静预处理：分次给予小剂量咪达唑仑，缓解患者焦虑情绪，降低插管操作引发的交感神经兴奋反应；

3.全凭静脉深度麻醉维持：采用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼维持充足麻醉深度，通过麻醉深度监测将患者PSI维持于17~28区间，充分抑制喉肌与气道反射。

全程操作禁止在浅麻醉状态下实施喉镜操作，采用视频喉镜轻柔暴露声门，插管过程中持续监测患者血压与心率，预防插管操作诱发高血压与心肌缺血不良事件。

（三）麻醉维持方案选择

优先选择全静脉麻醉而非吸入麻醉，其优势主要体现在以下方面：

1.丙泊酚可降低脊髓运动神经元兴奋性，与大剂量瑞芬太尼联用时，可在无肌松药应用的条件下显著抑制腹壁躯体反射，获得的腹壁松弛效果优于吸入麻醉；

2.可减少气道刺激与交感神经激活，更适用于合并慢阻肺、冠心病的高危患者，能够降低气腹与头低体位对心肺功能的不良影响；

3.麻醉深度可控性良好，可根据手术操作强度动态调节靶控药物浓度，实现镇痛、镇静与循环稳定的平衡。

术中需持续监测PSI指标，避免麻醉过深诱发低血压，同时维持充足的镇痛强度，防止腹壁肌张力异常升高。

（四）区域阻滞核心应用（弥补无肌松条件下腹壁松弛不足）

采用腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞的方案，是腹腔镜手术无肌松麻醉的关键辅助技术：

1.阻滞范围互补：腹横肌平面阻滞覆盖T6~L1侧腹壁皮区，腹直肌鞘阻滞可阻滞中线切口区域的胸神经末梢，可同时实现侧腹壁与腹中线的区域镇痛及肌肉松弛效果；

2.局麻药选择：0.5%罗哌卡因的镇痛与肌肉松弛效果优于低浓度局麻药，单次给药总量30ml即可满足结直肠腹腔镜手术全程的操作需求；

3.临床获益：可显著降低术中腹壁紧张程度，获得优良的外科手术野暴露条件；同时可明显减轻术后切口疼痛，减少阿片类药物总用量，促进患者术后康复。

（五）术中通气与循环管理

1.通气管理：采用容量控制通气模式，预设适宜潮气量与呼吸频率，设置呼气末正压（PEEP）为7cmH ₂ O；持续监测气道峰压、平台压、肺动态顺应性及呼气末二氧化碳分压（Et CO₂ ）与动脉血二氧化碳分压（PaCO ₂ ）差值，在气腹联合头低位体位下维持通气参数稳定，避免高气道压引发肺组织损伤。

2.循环管理：常规置入有创动脉导管，连续监测平均动脉压（MAP），维持MAP≥70mmHg，且血压波动幅度控制在基础值的±20%以内；建立中心静脉通路备用，术中无需常规预防性使用血管活性药物，若出现低血压可通过下调丙泊酚靶控浓度、补液等方式对症处理。

3.手术条件动态评估：采用标准化外科视野评分实时评估腹壁松弛程度，若术中操作时腹壁紧张，可适度上调瑞芬太尼靶控浓度，无需追加肌松药物。

（六）术后镇痛与复苏管理

1.复苏拔管标准：需待患者完全苏醒，气道保护性反射完全恢复后方可拔除气管导管，术中全程保持头高位体位，术前准备吸引器，以预防呛咳引发的反流误吸；

2.多模式镇痛：术中组织缝合阶段追加短效阿片类药物，术后采用阿片类药物静脉自控镇痛联合非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚的多方案镇痛策略，可减少单一阿片类药物的使用剂量，进而降低术后恶心呕吐的发生风险；

3.术后监测：术后需重点监测患者呼吸肌肌力与通气功能状态，评估切口疼痛程度，及时干预恶心、疼痛等不良反应，缩短患者住院时间，符合加速康复外科（ERAS）的核心理念。

03

专家访谈

受访专家：蒋丽丽副主任医师（青岛大学附属医院麻醉科崂山病区副主任）

Q1：针对罗库溴铵过敏、无替代肌松药的腹腔镜腹部手术患者，术前评估除常规项目外，还有哪些易忽视的高危因素需要重点筛查？

对于此类特殊患者，除常规心肺、血糖、气道评估外，需重点关注 4 项易遗漏风险：

1.过敏交叉风险筛查：详细采集既往所有肌松药使用史，完善全套皮内过敏试验，明确是否存在多种氨基类固醇肌松药过敏，全程规避同类药物；不可仅凭既往过敏史直接判定，需标准化实验室检测确诊。

2.腹壁张力与手术时长预判：提前与外科沟通手术方式、预估手术时长，长时间腹腔镜操作对腹壁松弛要求更高，需提前规划TAP联合RSB阻滞，不可仅依靠静脉麻醉药物。

3.心血管储备功能评估：合并冠心病、陈旧冠脉介入患者，深度 TIVA 易诱发低血压，术前完善心电图、心功能评估，术中备好补液、升压药物，提前建立有创动脉监测。

4.呼吸耐受能力评估：慢阻肺、肥胖患者气腹体位下肺顺应性下降，术前评估肺功能，术中设置适宜PEEP，动态监测气道压力，预防通气不足、二氧化碳蓄积。

Q2：无肌松全麻联合区域阻滞方案实施过程中，如何平衡麻醉深度、镇痛强度，同时避免循环抑制？

需采用分层滴定、多监测联合的个体化调控策略，分为诱导、术中维持两个阶段：

1.诱导阶段：小剂量咪达唑仑预镇静，分次缓慢滴定丙泊酚、瑞芬太尼，待麻醉深度达标再行插管，避免一次性大剂量给药造成血压骤降；插管完成后再实施区域阻滞，阻滞操作疼痛刺激可通过瑞芬太尼预先覆盖。

2.术中维持阶段：以PSI麻醉深度监测为基础，维持17~28区间；气腹建立、牵拉肠管等强刺激操作时，小幅上调瑞芬太尼靶浓度，优先提升镇痛而非加深镇静；若MAP持续偏低，下调丙泊酚浓度、加快晶体补液，必要时少量血管活性药物维持循环。

3.区域阻滞减麻效应：充分起效的TAP+RSB阻滞可大幅降低术中伤害性刺激，减少静脉麻醉药总用量，从根源降低麻醉过深诱发的循环抑制，形成 “区域阻滞减镇静镇痛需求、静脉麻醉保障插管与术中镇静” 的互补模式。

4.术中动态监测反馈：同步结合有创动脉血压、心率、气道压力、外科视野评分综合调整给药浓度，单一指标异常不盲目调药，多维度评估后再滴定麻醉药物，兼顾手术操作条件与循环稳定。

04

专家简介

蒋丽丽，医学博士，副主任医师，青岛大学附属医院麻醉科病区副主任。中国心胸外科麻醉学会非心脏手术麻醉分会青年委员，山东省疼痛委员会小儿麻醉与镇痛专业委员会常委，山东省医师协会加速康复外科分会常委，山东省健康管理协会日间手术麻醉分会专业委员会委员，山东省医药教育协会麻醉专业委员会委员，青岛医学会麻醉分会青年委员会委员。

翻译：李明娟（青岛大学附属医院）

审核：刘露、刘爱杰（青岛大学附属医院）

《山东ERAS论坛》是由山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位-青岛大学附属医院麻醉科联合“新青年麻醉论坛”共同打造的学术专栏。依托该论坛平台，本期专栏由青岛大学附属医院麻醉科（崂山病区）牵头策划并供稿。

青岛大学附属医院麻醉科（崂山病区）

青岛大学附属医院麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度及日间麻醉五个病区，拥有手术室125间、麻醉医师180余名、麻醉护士118名，以及恢复室床位62张。年完成手术室内麻醉17万余例，覆盖肝移植、心肺移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。科室首批入选为山东省“国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地”，同时也是青岛大学硕士和博士研究生的重要培养基地。近年来，科室先后获批建设“山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室”，牵头成立山东省神经科学学会麻醉与脑功能分会、山东省医师协会加速康复外科分会，是青岛市卫健委攀峰学科建设单位。