广东
“空壳”公司隐瞒实情投保团体意外险引发大量诉讼，监管部门就此发文提示团险风险。
近日，上海金融监管局办公室向辖内人身险及财产险省级分公司下发《关于团体保险业务有关风险提示的通知》（下称“《通知》”），披露了一家空壳农产品批发公司通过虚构劳动关系、隐瞒高空高危作业实情，以低风险“果农”名义投保团体意外险并引发大量诉讼的典型案例。
《通知》指出，该案件暴露出保险机构在团体保险业务经营中存在核保管控流于形式、保全流程设置不合理及业务留痕和档案管理不到位等不足，要求辖内省级分公司高度重视团体保险业务风险管控，完善经营管理。
在该案例中，某涉案农产品批发公司为500名“果农”在某保险机构投保团体意外伤害保险。核保完成后，该农产品公司通过自主线上保全，将其他万余名被保险人新增至该保单项下。后续，保险机构陆续收到该保单项下被保险人因采摘松果致伤、致死的理赔申请。截至2026年4月，该保单已完成赔付40件，发生赔付诉讼35起，尚未宣判的诉讼标的涉及金额数百万元。
据悉，该农产品批发公司在投保时仅告知被保险人的职业为低风险“果农”，未提及松果采摘、高空作业等情况。保险机构事后核查发现，投保人无实际办公场所、无社保缴纳记录、无生产经营活动。设立该农产品批发公司的目的极有可能是为高风险人员低价投保团体意外险，并向被保险人收取高额费用以牟利。
《通知》指出，该案件暴露出保险机构在团体保险业务经营过程中存在三方面不足。
一是核保管控流于形式。承保前，未对投保人资质、业务情况、被保险人职业风险、投被保人是否存在劳动关系开展基础性核查。
二是保全流程设置不合理。投保人可使用保险公司官方 APP 或小程序自主增减被保险人，但保险机构未对通过保全加保的被保险人设置人数及比例限制，未对其资质设置任何核验要求。
三是业务留痕和档案管理不到位。该保单投保过程中关于细节的询问、告知均通过双方现场交流或电话沟通，保险公司未留存投保人关于被保险人具体工作环境、工作内容告知的文字记录，导致在后续司法纠纷处理过程中存在举证困难。
《通知》提出，各保险机构应高度重视团体保险业务风险管控，完善经营管理。
一是加强核保管理。梳理团险展业和核保的操作流程，加强业务和合规培训，对投保人、被保险人风险状况进行全面核查。
二是加强保全管理。查找、堵塞保全制度漏洞，明确保全申请的审查内容及标准、处理权限等，防范利用保全漏洞规避正常核保流程的行为。
三是以合规促发展。对照《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》 (保监发 (2015) 14号) 各项要求，通过短信、邮件等方式向被保险人发送保单查询链接，确保被保险人知晓保单信息、了解保单查询渠道、保费缴纳情况等。
近年来，空壳企业涉团险骗保类风险案例并不鲜见。去年，上海市公安局曾破获一起采摘松果的农民被利用骗保的案例。以安某为首的骗保团伙用60多位受伤农民，骗取了1000多万元的理赔款。据犯罪嫌疑人安某交代，他专门找东北三省当地的保险中介合作，搜集“打松塔”这项高危工作的农民信息，给农民加投多份保险。因为这类农民容易受伤，他们便在农民受伤后，超额理赔为自己牟私利。
当前，团险欺诈行为逐步向线上化、隐蔽化演变，手段更加隐蔽，识别难度显著提升。对于保险公司来说，需持续优化经营管理流程，完善团险全流程风控体系，全面筑牢团体保险业务合规与风险防线。
责编：罗晓霞
校对：李凌锋
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