湘中名医彭坚老师临床经验大分享（2）

湘中名医彭坚老师临床经验大分享（2）案例3：百损丸加减张某，男，57岁，务农。2014年3月21日初诊。患者腰痛多年，拍片检查有骨质增生、腰椎间盘突出，疼痛与劳累、气候变化有关，经常服治疗风湿的煎剂、药酒，疗效不显。昨天早晨起床，突然腰部疼痛，牵连至左腿外侧一线，剧痛难忍，如针刺、刀割，呻吟不已。用针灸、按摩均未缓解。察之神经紧张，面容痛苦，舌淡，苔薄白，脉弦紧，大便干结，小便偏黄。处以复元通气散加减：牵牛子15g，小茴香5g，穿山甲5g，木香15g，元胡索15g，陈皮10g，炙甘草15g，白芍30g，蜈蚣2条，全蝎10g，三剂。3月24日二诊：服上方后，疼痛大为缓解，已经能够下床活动仍然有腰腿不适。察之舌淡，脉缓。处以百损丸加减：补骨脂30g，续断30g，杜仲30g，怀牛膝30g，骨碎补60g，黄芪50g，当归30g，鸡血藤50g，白芍50g，三七60g，血竭30g，琥珀30g，土鳖30g，穿山甲30g，苍术30g，黄柏30g。为蜜丸，每天两次，每次9g，一剂蜜丸可以服一月余。服后一年多来腰腿痛没有发作。心得体会：本案前后采用了两组处方。腰腿疼痛急性发作，剧痛难忍时，用汤剂应急，以《局方》复元通气散合止痉散（蜈蚣、全蝎）、芍药甘草汤治标，迅速有效。一旦缓解，则用百损丸治本。由于腰部劳损，适应温差和湿度的能力下降，故季节气候的变化，对腰痛的影响很大。如果腰部发冷，四肢不温，舌淡、苔白，常见于冬天或气温转冷时，则是兼有寒湿，加炙川乌、苍术；如果舌红苔黄腻，小便黄，常见于春夏气候炎热潮湿时，则是兼有湿热，加苍术、黄柏、怀牛膝。三、过敏性鼻炎过敏性鼻炎以鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要症状。在气候变化大的季节，或者空气中含有某种特殊物质如花粉时，属于呼吸道过敏体质的人，容易罹患这种病。严重者，—年四季频繁发生，苦不堪言。西药治疗有效，但长期服用，副作用比较大。这种病可以分为寒证、寒热错杂两大类型，极少有属于热证的。我在临床治疗此病，主要用乌梅丸加减。案例4：乌梅丸加减辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：麻黄10g，桂枝10g，炙甘草10g，细辛5g，干姜10g，半夏10g，白芍10g，五味子10g，益智仁10g，乌药10g，山药30g，黄芪30g，白术10g，防风10g，蝉蜕5g，僵蚕10g，十四剂。7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴部瘙痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：乌梅60g，黄柏15g，黄芩15g，麻黄10g，干姜5g，细辛5g，桂枝10g，附子10g，川椒5g，炙甘草10g，当归10g，黄芪50g，防风10g，白术15g，苦参10g，白鲜皮15g，蝉蜕10g，僵蚕10g，诃子10g，蛇床子15g，川槿皮15g，苏合香10g，露蜂房10g，五味子10g，乌药10g，益智仁10g，山药15g，二剂为蜜丸，每天两次，每次9克，大约可服两个月。服上方两剂后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪3年，未曾复发。心得体会：过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、搔痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花一般药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。但川槿皮口感不好，不宜煎服。防治过敏性鼻炎，除了改善空气质量，避开过敏源之外，患者天天以冷水洗面，摩擦至热，反复多次，坚持数月，有较好的效果。四、慢性阻塞性呼吸道疾病慢性阻塞性呼吸道疾病，简称为“慢阻肺”，是慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的统称，这种病有一个典型的由量变到质变的渐进过程。最开始是急性支气管炎，治疗不当，迁延至慢性支气管炎；慢性支气管炎反复发作，波及到肺，使得肺的功能下降，乃至于发生器质性改变，形成肺气肿；进而影响到心脏，成为肺心病。西药氨茶碱、雾化剂等，虽然有缓解支气管炎痉挛、达到快速平喘的作用，但无法阻止疾病的进行性发展和器质性改变。我在临床，常用小青龙汤一类方剂宣肺平喘而治标，用参蛤散加减补肾益肺而治本，疗效显著。案例5：小青龙汤加减参蛤散加减畲某，72岁，农民，2009年4月27日初诊。患者咳嗽30余年，每日均咳，痰多浓稠色白，遇寒或季节交替时加重，剧烈时，连咳带喘，近年来，走路、上楼均觉乏力，短气，头晕，有时心悸，心律不齐，饮食尚可，曾服“金水六君煎”多剂，感觉尚可。西医检查有慢性支气管炎，肺气肿，部分肺纤维化，早期肺心病。一周前感冒，诱发支气管炎，咳嗽加剧，吐痰色白，清稀中带有浓稠，微喘，舌淡，苔厚腻，脉紧，偶有歇止，不发热，此为寒邪引动伏饮，拟用小青龙汤合苓桂术甘汤加减：麻黄10g，桂枝10g，炙甘草15g，细辛5g，干姜10g，半夏10g，白芍10g，五味子10g，杏仁10g，苍术30g，茯神30g，地龙30g。五剂。5月2日二诊：服上方后，咳嗽减轻大半，拟做药丸巩固。红参50g，蛤蚧3对，五灵脂30g，紫河车30g，地龙50g，三七30g，丹参30g，红景天50g，熟地60g，补骨脂60g，山萸肉30g，茯苓60g，葶苈子60g，苏子50g，沉香10g，五味子30g，川贝母30g。二剂，研末，蜜丸，每日2次，每次6g，大约可服三个月。服上方后，五年来，咳嗽气喘基本未发，很少感冒，体质增强，经过X光及CT检查，慢性支气管炎不排除，但肺气肿、部分肺纤维化、早期肺心病已排除。心得体会：小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。从我的临床经验来看，本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒、发热，无论有汗、无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方，但有些人畏之如虎，怕麻黄、桂枝上火，怕麻黄升血压，其实只要“认证无差”，是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g、地龙30g，主要是考虑到：小青龙汤具有宣散之力，可以导致气机向上，而咳喘的病机，本来就是气逆于上，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降失常，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈；麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50g。只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10g。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本案患者脉紧而有歇止，故合用苓桂术甘汤，改茯苓为茯神，苍术用量加大到30至50克，有很好的调节心律的作用。根据很多名医的经验，用小青龙汤治疗肺心病属于痰饮者，即使心律不齐，或心动过速，不必忌麻黄，加大量苍术即可，即使血压高，也不必忌麻黄，加大地龙量即可，麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比三或一比五，即用10g麻黄，则配30-50g苍术或30-50g地龙，但出现房颤或高血压危象时，麻黄不可用。《普济方》参蛤散仅仅两味药，人参补肺气，蛤蚧纳肾气，对于慢阻肺在病情缓解期间，适当加味，做成丸剂缓图，有极佳的治本作用。我在方中必加五灵脂，人参合五灵脂，不仅没有副作用，而且可以加快肺部纤维化的逆转，缩短病程；加紫河车、地龙，增强蛤蚧补肾平喘作用；加三七、丹参、红景天，与人参相配，改善心肺功能；加葶苈子、苏子，强心降气平喘；加熟地、补骨脂、枣皮、茯苓、五味子、沉香、川贝，则是合用叶天士补肾纳气的名方“熟地补骨脂丸”。这首方长期服用，确有逆转慢阻肺的作用。五、复发性口疮复发性口疮、又称慢性口腔炎，复发性口腔溃疡。患者长期口腔黏膜溃烂，舌边尖生疮，时好时坏，无休无止，十分苦恼。这个病究竟是炎症、内分泌失调、还是维生素缺乏所导致的？至今众说纷纭，用西药治疗不理想。中医从病机上分析，大致可以分为湿热内蕴、虚火上浮两大类，从我治疗的病例来看，该病属于阴虚夹湿热者居多，用甘露饮加减非常有效，做成药丸服用，逐渐可以控制复发。但有极个别案例，属于阳气虚寒者。《局方》甘露饮原方：生地黄10g，熟地10g，天冬10g，麦冬10g，石斛10g，黄芩10g，枳壳10g，茵陈10g，枇杷叶10g，炙甘草10g。这首方是治疗阴虚湿热的主方，方中的二地、二冬名固本丸，滋养肺肾之阴，加上石斛养胃阴，则上中下三焦的阴虚均能固护；清热的药物只有一味黄芩，说明火热不盛，而且是隐而不彰的郁火；茵陈淡渗利湿，炙甘草和胃，枇杷叶、枳壳降肺胃之气，以利于湿热的排除。虽然此方可以用治三焦阴虚湿热，但重点在中焦胃，治疗复发性口疮，颇为适合。文源：湖南长沙针灸学习分享温馨提示：中医讲究辨证论治，一人一方，请务必根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#下文接--湘中名医彭坚老师临床经验大分享（3） #健康新势力计划#