国医大师郭贞卿：体弱易感受风邪，为何用玉屏风散无效？

国医大师郭贞卿：体弱易感受风邪，为何用玉屏风散无效？临床上有一种表现类似为玉屏风散证的患者，用玉屏风散不论是煮散法小剂频服，还是用大剂量冲击，即便是近期疗效，亦不甚佳，而病程却又往往缠绵难已。如果仔细观察这类病人，就常会发现其中一些病人除具有自汗、恶风、乏力、容易感冒等玉屏风散证的必备症状外，还更具有腰酸骨楚、两腘尤软、阵发性耳鸣头晕、脉细舌瘦等下焦精虚见症。而且这一类人还有一个特点，那就是遇事情绪容易激动，静养时反而觉得气弱疲软没有精神，活动多些，又感到精神强健，也就是说，凡以上症状与一般伤风感冒的症状共见时，我便称这类证型为精虚受风证。 根据《内经》卫出于下焦之说，我认为这种类型的表卫不固，其根本原因，是由于肾精亏虚，不能化气上升助肺，致令肺卫难以致密肌腠，从而容易遭致伤风感冒。治疗时就必须将补肾精与升散法结合起来，散以解表，升以助肾精化气升腾。肾精足、肾气旺，肺卫得固，才可能从根本上收到较好的疗效。从祖国医学整体观念出发，去读《灵枢·营卫生会篇》“营出于中焦，卫出于下焦”这句经文，就会感到卫出于下焦应该是中医学的整体思想的体现，不能作为误笔看待。我的认识是，卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖等作用，归根到底，都是受到下焦肾气所支配的。正如李梴在《医学入门》中对肾气的论述：“人两肾中间，白膜之内，一点动气，大如筋头，鼓舞变化，大阖周身，熏蒸三焦，消化水谷，外御六淫，内当万虑，昼夜无停。”如果按照一般的概念，认为卫气为水谷之气中浊者（仅仅如此），没有肾间动气的参与，这种浊气就不可能变为一种骠悍之气，因而也就不可能全部承担卫气的诸种功能。《灵枢·本神篇》云：“阴虚则无气。”《素问·阴阳应象大论》亦指出“精化为气”，张景岳提出“体用一原，显微无间”之说，认为“凡精血之生，皆为阳气”。因此，肾精所化之气，就是肾间动气，它与水谷之气中的浊气相结合后就成为卫气，内温脏腑，外御六淫。肾精所化之气从下焦升至中焦，与水谷之气的浊者相结合，再升至上焦，通过肺的宣布作用而达于肌表，就能固护肌表，抵御外邪。了解这些过程和关系，就很容易理解张聿青一段话的实质含义。张氏的这一段话是：“肺合皮毛，毫有空窍，风邪每易乘人，必得封固闭密，风邪不听侵犯。谁为之封、谁为之固哉？肾是也。经云：‘肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。’则知精气闭蛰于内，表气封固于外。”所以肾本空虚，往往是造成表气不固，容易感冒伤风的原因，就在于“卫出于下焦”之故。 由上述可知，升补肾精以固表祛邪有两个重要的环节：一是要使肾精化气；二是要使肾气能升散达表。张景岳说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，这个论点实开精中生气之无穷悟境。凡精不生气者，应该在滋补阴精中配以温动之品，这样就能使静阴转化为动阳。几十年的读书临证，使我深深地体会到，精动则为阳（气），静则为阴的观点，对于提高内伤杂病辨证论治水平和治疗效果都有着不可忽视的意义。朱熹指出阴阳只是一气，阴气流行即为阳，阳气凝聚即为阴。这种重视阴阳互根的观点，对前辈不少名家都有着深刻的影响。如《沈氏尊生书》云：“命门之火，涵于真水之内，初非火是火，水是水，截分为二。”张景岳《医易义》云：“谓太极动而生阳，静而生阴，动之始则阳生，动之极则阴生，静之始则柔生，静之极则刚生。”张氏在《阴阳论》中又指出：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”他在《类经·注法阴阳篇》中说得更为明白：“夫水火皆宅于命门，析之则二，合之则一”；阴阳合一之妙于气水而见之矣，夫气者阳也，气主升，水者阴也，水主降。然水中藏气，水即气也，气中藏水，气即水也。升降虽分阴阳，气水实为同类。”唐容川对这个问题，也持同样的观点。正因为如此，所以元精是动而为阳（气），静而为阴，促以阳动之品，元精即可化为元气，而元气要能达表固卫，还必须再配以升散法才行。记得中年挑灯夜读《景岳全书》，每多启发，结合平日临诊所遇诸多问题，常有心驰神往之感。见其治“阳虚伤寒”用理阴煎和大温中饮；治“阴虚伤寒”用补阴益气煎，三方均用熟地、当归以补精血。再读到景岳谓仲景治伤寒用小柴胡之属补气而散，“至若阳根于阴，汗化于液，从补血而散，而云腾致雨之妙，则仲景犹所未及”时，每每禁不住啧啧叫好，拍案称绝。临床上我用景岳的方法去治疗内外交困之患者，常能收到奇效，于是对景岳之书兴趣益浓，如此理论实践，使人获益不浅。潜心有年后，逐渐感到景岳补精血还是主要着眼于求汗于血，“欲去外邪，非从精血不能利而达”。这是他的出发点，故补阴益气煎用于“虚在阴分而液涸水亏，不能作汗”；理阴煎用于“温补阴分，托散表邪……使阴气渐充，则汗从阴达，而寒邪不攻自散”。我以自己临床探索，认为景岳之说有必要再进一步：精静则为阴，润泽濡养充实人体形体；动则为阳（气），“鼓舞变化，大阖周身，熏蒸三焦，消化水谷，外御六淫，内当万虑，昼夜无停。”因此，通过补精血以抵御六淫外邪就绝非单纯仅是“汗从阴达”的问题，更直接是一种外御六淫和祛除邪气的力量。我把根据以上理论所制定出的相应治法称为升补肾精以固表祛邪法。在临床上，我主要是依据下列情况去指导此法的使用。1、《内经》谓人到中年，阴气自半，此时，精血渐衰，如再出现发坠齿槁，面黧鬓白，筋骨解坠，耳目不聪等症者，就更是精虚的体现。2、素常遗精，房劳过甚，产育过多，慢性出血，内伤虚劳等，多为阴精亏损之人。3、平时或病时腰膝酸软，脑力和体力劳动均不能持久，久视则目花，稍累则耳鸣，精神萎靡，发枯发脱，肌肤枯涩，脉细，舌质嫩，有裂痕，有这类表现者，多为精虚体质。4、遇事容易激动，活动多些，又感到精神强健，静养时反而觉得气弱疲软没有精神。对上述见证的患者，一旦外感风邪，都要注意使用升补肾精以固表祛邪法，如果当作一般体质对待，用一般常法以解表祛邪，常会加重症状，延长病程，有时还会引起其他变证。 我临床上运用升补肾精以固表祛邪法的一般规律如下。1、精虚外感风寒：以黄芪、防风、紫苏、生姜、苁蓉、锁阳、菟丝子、熟地、首乌等九味药为基础方。身痛甚者加羌活；发冷加葱豉汤；胁肋痛加香附；咳嗽加杏仁、百部；气喘加麻黄、紫石英；挟湿加厚朴、半夏、陈皮；气虚加党参；阳虚加附片；病变后期咳嗽痰多每与六君子汤合方。2、精虚外感风热：以银花、板蓝根、连翘、薄荷、苁蓉、锁阳、生地、首乌等八味药为基础方。咳嗽痰多加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮；头痛较甚加桑叶、菊花、蔓荆子；咽喉红肿疼痛加马勃、玄参；高热加葛根、黄芩、知母、花粉、蚤休；挟湿加藿香、佩兰；挟暑加荷叶、西瓜皮、六一散；病变后期气短自汗每与生脉散合方。无论风寒风热，凡精虚外感患者病愈后，我每根据病人当时的具体表现，再结合时令气候等情况，配合食疗以善后，这样做对治病和治体，巩固和预防均有益处。兹举两例病案如下，以说明临床运用情况。病案一周某某，女，54 岁，教师。形体瘦削，面色苍黄，颇呈老态。一周来恶寒，身痛骨楚，咳嗽，痰多色白为泡沫状，晨起恶心微微汗出，胃胀，不思饮食（平时食量较佳），舌苔薄白微腻，已服辛温解表宣肺止咳药数剂，汗出而表证仍未解，反见恶风，自觉疲惫不堪。两尺脉沉细，右寸关浮弦，左寸关弱，气短腰酸，坐立均不能持久，懒于言语。此乃精虚外感风寒，处方为：杏仁9克，苏叶9克，法半夏9克，炙前胡9克，炙麻黄6克，甘草3克，谷芽15克，锁阳9克，苁蓉9克，熟地10克，制首乌12克，取两剂。二诊：咳嗽吐痰明显减少，恶风恶寒及身疼自汗消除，唯觉筋骨解堕，下肢尤甚，腰腿软，纳差，晨起时仍有轻度恶心。仍用上方加党参15克，黄芪12克。连服两剂后，诸精虚见症明显好转，咳嗽仅偶有发生，食欲亦恢复往常。嘱其停药，用当归头10克，生姜25克，精羊肉250克，熬汤服食数次，用食疗调补精血，强身防疾。 病案二钟某某，男，37 岁，干部。素有失眠史，背心有掌大一块部分发凉，已数年。平时稍有不慎即易伤风感冒。这次因汗出脱衣迎风，遂觉头身痛乏，恶寒、微咳痰少，骨楚腰酸，两腘及腿胫自觉疲极，如久行走后酸软之状。服数剂辛温解表之剂，初服略有好转，续服却又依然如故，虽恶寒有所减轻，且增发热口苦之症，舌质红苔微黄而少，口略渴，脉浮数，右甚于左，两尺俱细。自觉气短，略有下坠感觉，口中无味，但食欲正常。此乃精虚外感风寒，寒已化热，方用：银花15克，板蓝根15克，薄荷5克，苁蓉9克，锁阳9克，制首乌15克，生地12克，杏仁9克（去皮尖），瓜蒌皮9克，花粉9克，羌活9克，桑寄生18克。二诊：服上方两剂后，感冒诸症显著减轻，现又感到人寐不易，疲惫，咽喉略干燥，舌上无苔，质红，方用合欢皮18克，夜交藤18克，琥珀9克（冲服），制首乌12克，麦冬10克，苇根15克。连服两剂而安。嘱其用百合15克，黑芝麻10克，熬稀粥每日一次，连服一周以养阴宁神。综上所述，古今论治感冒，均认为有虚人感冒的类型，但在分型上，仅提到气虚、阳虚、血虚、阴虚四种。而阴精在人体中的重要作用又不容忽视，这在理论上是推之可求，在临床上也是有迹可察的，故而精虚感冒这种证型亦当在虚人感冒中自立理法方药。郭贞卿，1892～1983年，四川威远人，是近代已故著名女中医。学术代表专著有《郭贞卿医论集》《郭贞卿医论医话集》等。本文摘自《郭贞卿医论医话集》丨作者/郭贞卿温馨提示：中医讲究辨证论治，一人一方，请务必根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量# #健康新势力计划#