北京
导语
力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖！鼓励定点医药机构将人员记分与相关激励约束机制挂钩。
近日，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《行动计划》），指导各地准确把握未来一段时期基金监管工作的总体思路和重点任务，切实维护医保基金安全。
根据《行动方案》，“十五五”期间，原则上实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。
《行动方案》规定，未来五年医保基金监管的整体目标任务，是基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，具体将从“重拳治标”“技术赋能”“源头治本”等方面着手。
“不敢骗”——检查覆盖全国所有医疗机构
《行动方案》明确，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。推动监督检查全面覆盖，覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。
覆盖机构进一步扩大，所有医疗机构均需接受检查。其中，国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。
在检查形态上进一步丰富。坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；直接指定与随机抽查相结合；明察与暗访相结合；全覆盖检查与重点突破相结合。从而消除侥幸心理，兼顾震慑力度和检查效率，切实提升监管针对性与威慑力。
对于查处问题，强化处置整改。将综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。
同时，《行动方案》首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。
“不能骗”——完善“典型违法行为”监管模型
《行动方案》强调，通过技术赋能，持续提升监管现代化水平。
健全大数据监管矩阵。聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。
在医疗和医药机构层面，完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。并定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，及时纳入“两库”。
在前沿技术和新场景应用方面，《行动方案》，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。
“不想骗”——建立激励约束并重的信用管理
严查与打击违法违规行为不是最终目的，《行动方案》坚持标本兼治、重在治本，强调持续健全“不想骗”的长效机制。
一是健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法。逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。
二是完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。
同时，建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。
构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。
来 源 / 国家医保局
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