【专题】打造“健康大脑”，重塑基层医疗生态

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（来源：健康报）

近年来，浙江省台州市临海市大力开展数字化改革，打通全市各级公立医疗机构的医疗信息系统，破除信息壁垒，把散落的健康数据汇成一本“健康总账”。数字化改革给医疗机构和患者带来了哪些改变？近日，记者来到临海对有关问题进行采访。

破局：用信息技术盘活全局

时间回到2022年，当时临海所属的4家市级医院信息系统（HIS）分属不同供应商，19家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及360余家社区卫生服务站（村卫生室）又使用另一套系统，这种现象使得各级医疗机构的数据标准、接口规范完全割裂，致使各个医疗机构信息系统无法互联互通，变成了一座座“信息孤岛”，不仅掣肘医院发展，也不利于患者就医。

重复建设、系统老旧两大问题同样棘手。由于信息系统不统一，每次做信息化改造时，4家市级医院和基层医疗卫生机构要分头落实，一项工作要重复投入建设，既缺乏统筹，也浪费资金。同时，各市级医院的HIS系统都建设于2010年之前，技术架构老旧，使用时间均超过12年，技术层面的更新改造也迫在眉睫。

如何解决医疗信息系统长期存在的互不相通、重复建设、系统老旧三大顽疾？据了解，2022年3月，临海市委市政府紧抓浙江省全力推行数字化改革的机遇，下大决心，按照“统一规划、统一标准、统一建设、统一运维”的思路，决定投资1.14亿元启动全市域“健康大脑+智慧医疗”信息一体化项目。经过一年多调研、遴选和谋划，临海在2023年9月完成了项目招标，正式启动临海市“健康大脑+智慧医疗”项目，围绕惠医、惠政、惠民建设要求，遵循四个“统一”原则，打造临海市健康大数据中心，即“健康大脑”。同步筹建新一代医院信息系统、智慧公共卫生系统、智慧管理系统，即“智慧医疗”。“健康大脑”是记忆和运算中枢，“智慧医疗”是执行系统。

健康大脑

锚定这一方向，临海统筹各方资源，以项目为抓手快速推进数字化改革。2023年，项目完成软硬件招标，全市公立医疗机构统一升级电脑硬件，为新系统平稳运行筑牢根基。2024年4月，临海市完成了“健康大脑”的迁云部署，6月建设完成信息系统。7月，临海市第一人民医院率先完成系统切换，随后全市22家公立医疗机构依次推进。同年12月，市域内所有公立医疗机构全部完成信息化系统升级换代。

健康大脑统一服务门户

改革后，临海市医疗卫生系统信息互联互通情况焕然一新。该市卫生健康局党委书记、局长王勇介绍，当前，辖区内所有公立医疗机构统一数据标准、接口规范、同一系统流程，信息壁垒被消除，协同效率、检查检验结果互认效率大幅提升；统一进行信息系统改造升级，避免了“一政多投”问题，一体化建设累计节省资金约5600万元，省下的经费可反哺基层医疗卫生机构发展。目前，全市3个县域医共体，近400家医疗卫生机构累计已有159亿条数据归集到“健康大脑”，为后续数据分析调度、业务需求输出提供了坚实的数据保障。

应用：给出基层慢性病管理新方案

信息化改革不仅为临海卫生健康事业发展注入了鲜活动力，也为临海破解慢性病管理难题提供了全新的解决方案。临海市常住人口约111万人，慢性病患者超15.6万人，60岁及以上老年慢性病患者占38.19%。另一组数据更令人揪心，近年来的监测数据显示，慢性病已成为全市居民死亡的主要原因，占总数的85%以上，慢性病医疗费用占全市总医疗费用的70%，提升慢性病管理质量越来越紧迫。

工作台

在改革前，临海的慢性病管理开展得很艰难。“慢性病患者普遍存在多病共患情况，过去单病种管理模式已无法满足慢性病管理需求，而多病种管理模式需要多学科甚至不同医疗机构之间紧密协作，没有信息化作支撑很难实现。”临海市卫生健康局党委委员、副局长唐宇明坦言。

为解决慢性病管理这个“老大难”问题，临海依托贯通全市的医疗信息系统，破解慢性病管理过程中的“疑难杂症”。首先，利用“健康大脑”对全域医疗数据进行归集和分析，摸清全市慢性病患者总数、多病共患人群数量等关键底数。其次，依托“健康大脑”构建多病共管智能系统，让基层医生具备多病共管的能力。实施“防、筛、诊、治、管、康、评”七步法，对高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等人群进行全周期管理。同时，“健康大脑”将对系统内所有纳管患者实施标准化风险评估，明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ACSVD）风险等级分层，大幅降低慢性病患者死亡率。最后，加强医防融合，明确临床医生负责规范诊疗和合理用药，基层公共卫生人员负责对患者进行随访和长期管理，让患者愿意留在基层就医。

记者在临海市医疗健康数据中心看到了多病共管智能系统的管理端界面。显示屏上，慢性病患者被细分为在管患者、高危患者等类型，红绿黄蓝等颜色让不同类别的数据更易区分，管理者不仅可以实时掌握区域内慢性病管理对象的数量、区域分布、健康指数等管理指标，还能通过系统生成绩效分析报告，实现“线上监测、精准督导、及时纠偏”。

多病共管智能体成效分析

“今天收治了一名从大洋街道社区卫生服务中心转来的患者，我们可在多病共管智能系统上获取患者的各项信息，提前做好接诊准备。”临海市第一人民医院院感管理与公共卫生部主任王海淼在电脑前向记者展示这一系统的功能。王海淼告诉记者，医生可以在系统内查阅患者的血压和血糖数值、用药记录、体检报告、风险评估结果等，患者无需重复做不必要的检查，节省了检查费用和就医时间。

同时，医生可在系统上随时了解患者回到基层后的就诊情况，及时提醒重点患者按时进行复诊，加强了医疗服务的连续性。

对于基层医生来说，信息化改革带来的改变不止于慢性病管理。“我通过信息系统调取了那名患者的健康档案，发现有肠梗阻手术史，立刻意识到情况不简单，马上建议她前往上级医院诊治。”大洋街道社区卫生服务中心医务科长李芬艳回忆起不久前接诊的一名腹痛患者，仍心有余悸。“若是在以前，仅凭患者口述很容易遗漏关键信息，从而发生误判，延误治疗。”李芬艳说，全域贯通的信息系统能让基层医生全面掌握患者的健康信息，避免漏掉危险因素，提升诊疗水平。

沿着“医共体总院牵头、分院为纽带、村卫生室为网底”的三级服务链条，临海搭建起“基层检查、市级诊断”的协同模式。市级慢性病管理中心可实时查看乡镇、村居的随访数据，发现管理漏洞及时督导；基层遇到疑难病例，可一键向上转诊、远程咨询。目前，临海居民健康档案实现全覆盖，高血压规范管理率81.84%、控制率63.11%，糖尿病规范管理率84.84%、控制率42.72%，重大慢性病过早死亡率控制在9.38%。

思考：在重点方向着重发力

临海以信息化改革为契机，按下了医疗卫生事业发展的“加速键”，但仍存在亟待解决的难题。

升级信息系统虽然让医疗服务变得更精细，延伸出了多项新增服务，但同时也对医疗机构提出了更高要求。比如，为了提升糖尿病预防效果，降低ACSVD发生率，临海开展糖化血红蛋白、低密度脂蛋白等筛查，然而，由于临海公共卫生经费多年未上调，新增服务内容没有对应的资金补贴，不少医疗机构只能负重前行。“从长远看，提升慢性病管理水平能大幅降低重症救治开支、节约医保基金，但是由于没有权威的研究数据作支撑，短期内政策难以调整。”临海市卫生健康局一名负责同志说。

为解决上述难题，临海通过与大医院顶尖专家合作，聚焦慢性病管理的卫生经济学价值开展研究。依托临海扎实的数字化底座，一方面，引入人工智能（AI）辅助诊疗赋能基层，构建多类常见慢性病的大数据模型，形成对区域慢性病谱系的精准分析，提升慢性病管理水平。另一方面，加强数据源头质控，使用智能设备采集，在全市各级医疗机构推广配备智能联网血压仪、血糖仪，测量数据可实时自动上传至“健康大脑”平台，确保真实有效。

慢病地图

“数据是信息系统的要素之一，数据的真实性直接影响决策判断。过去，村医入村随访，血压、血糖数据手写在纸上、事后补录到系统，难免有偏差。现在通过配备智能设备，能有效提升数据质量。”临海市卫生健康局负责信息业务的健康保障中心主任姚晨杰说。未来，临海市期望通过权威研究结果撬动政策改变，力争为慢性病筛查、随访服务争取更多政策支持，同时推动公共卫生经费分配向慢病管理倾斜，以绩效杠杆调动医院人员进行慢性病管理的积极性。

缺少既懂医疗又懂信息技术的人才，是临海开展数字化改革的另一阻力。对此，临海“外引+内育”双向发力。一方面持续引进数字化、医疗AI领域专业人才，充实人才队伍。另一方面畅通医务人员和技术人员之间的沟通渠道，积极开展技术交流会，全力培养“双料人才”。人才的培育非一日之功，但临海正以踏实步履，弥合技术与医疗的鸿沟，让数字化真正读懂临床所需。

文：吴风港

编辑：魏婉笛

审核：孙梦