【聚焦】DRG 3.0版7月将至：我们医院该做什么，医保科该做什么？

今年3月，国家医保局医药管理司司长黄心宇明确表示，按病种付费分组方案3.0版预计于今年7月公开发布，计划2027年1月正式执行。消息传出后，我和医保科的同仁们连续开了好几次碰头会——说句实话，心里不紧张是假的。

作为一家三甲医院的院长，我经历过DRG 1.0到2.0的切换。但这一次不一样。3.0版不是小修小补，这次调整基于10亿份病例数据，重新校准了各病组的分组依据。用国家医保局的话说，是要“进一步打通医保支付与临床实际的堵点，体现医生技术价值，优化医保资源配置”。

倒计时已经开始。今天我想从院长的视角，和大家聊聊我们对3.0的判断，以及医保科接下来必须做好的几件事。

一、3.0版到底变了什么？

先说说大方向。从目前披露的信息看，DRG/DIP 3.0整体调整遵循两个基本趋势：提高效率和尊重临床。前者意味着低复杂度病例的分值会被压缩，后者意味着疑难重症和复杂诊疗的权重将得到提升。

具体到分组层面，变化集中在几个方向：

第一，分组更精细、更贴合临床。本次论证新增意见中，涉及ADRG架构建议34条，ADRG内涵建议1030条。肿瘤方面增加了“化疗联合其他治疗”等联合治疗分组；重症方面新增了有创呼吸机使用＞96小时伴CRRT（血透）的ADRG组；康复方面在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中各增加一个康复专业的ADRG组；联合手术方面也新增了分组。DRG技术指导组组织了骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个专业开展论证，近170名临床专家参与。

第二，支付逻辑在重新定义“谁该做什么病”。疑难重症病组的权重整体上调，向三级医院的核心能力倾斜；基层常见病、慢性病病种实行“同病同付”，基层的成本优势在支付逻辑里有了正向反馈。三甲医院收治大量低权重病种，在支付上会进一步吃亏。

第三，配套机制更加刚性。落实“结余留用、超支刚性分担”，取消地方超支兜底政策。这意味着过去“超了有人兜”的日子一去不复返了。

二、从院长视角：全院必须做的三件事

第一，立即启动病组结构摸底。

我们不能等到7月方案发布、2027年1月执行了再动手-。从现在到明年1月，还有大约半年的准备窗口期。我让信息科和医保科先把近两年的住院数据全部拉出来，按现有分组规则跑一遍盈亏分析——哪些病组是赚钱的，哪些是持续亏损的，哪些是争议频发的。反复亏损、结余异常、争议较多的病例，全部放进问题病例池持续复盘。

我们医院去年骨科一个病组连续亏损了11个月，医保科一查才发现，问题出在并发症漏填——首页只写了主要诊断，三个并发症一个没写，直接掉到了低权重分组。这种亏，3.0之后只会更痛。

第二，重新审视学科布局。

3.0的一个底层逻辑是：支付标准要更真实地反映不同层级、不同复杂程度的诊疗成本。对三级医院来说，这是“做少”还是“做精”的选择题。

我仔细研究了政策信号。国办发〔2026〕11号对三级医院的定位很明确——聚焦急危重症和疑难复杂疾病。3.0对疑难重症病组权重整体上调，CMI值越高的病例，支付端认可度越高。所以我的判断是：主动优化病组结构，而不是被动等调整。哪些科室在收治不该收的普通病例，哪些科室有能力承接更多疑难重症，这件事现在就得有结论。

第三，把精细化运营落到科室。

光靠院长拍板没用，得让每个科室主任都算得清自己科室的DRG账。我要求财务科和医保科联合，把DRG盈亏核算细化到科室、细化到主诊组。以前那种“全院一盘棋、亏了大家扛”的粗放模式，在“超支刚性分担”的新规则下肯定行不通。

三、给医保科的任务清单

作为院长，我对医保科提出了明确要求。下面这些话，是我在最近一次医保科专题会上说的原话——

“第一，你们要成为全院最懂3.0的人。”

7月方案发布后，医保科必须在两周内完成政策解读和内部培训-。不是照本宣科念文件，而是要告诉每个科室：你们的病组在新规则下会怎么变，结余会改善还是会承压。分组方案原则上每两年调整一次，靠一次培训、一套旧经验肯定跟不上。医保科要建立常态化的政策跟踪机制，每月组织内部政策研讨。

“第二，病案首页质量是你们的命门。”

在DRG/DIP支付下，病案首页的诊断编码已经从统计工具变成了医保支付的核心依据-。首页质量直接决定入组、决定费用、决定医保扣款-。首页编码错漏、并发症漏填，直接拉低病种分值。3.0之后编码规范只会更加精细化-。医保科要联合病案科，对全院临床科室做一轮病案首页填报的专项培训和质控，重点盯主要诊断选择、并发症和合并症填报。

“第三，建立与医保局的常态化沟通机制。”

国家医保局已经明确要求建立特例单议、意见收集反馈、谈判协商等配套机制。医保科要主动对接属地医保局，搞清楚3.0落地的地方执行口径，有争议的病例及时走特例单议通道-。别等到结算的时候才发现亏了，那时候说什么都晚了。

“第四，帮临床科室算清成本账。”

DRG付费下，部分公立医院面临“增量不增收”、成本管控压力加剧的困境。医保科不能只做“事后算账”，要往前端走——帮每个科室算清楚：收治一个病人，医保给多少，医院成本是多少，结余或亏损是多少。让科主任在做诊疗决策的时候，心里有本经济账。

DRG 3.0不是终点。按照《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，分组方案原则上每两年调整一次。这意味着动态调整会是常态。

2.0是适应规则，3.0是持续调整。那些把DRG当作一次性的“应付考试”的医院，会在一次次调整中越落越远。而那些把DRG管理内化为日常运营能力的医院，会在每一次调整中找到新的机会。

7月马上就要到了。作为院长，我的态度很明确——不打无准备之仗。从现在开始，全院动员，医保科牵头，把该摸的底摸清楚，该建的机制建起来，该培训的人培训到位。

2027年1月正式执行的那一天，我希望我们医院交出的，是一份漂亮的答卷。

信息来源：DRG变量

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