因为“骗保”，患者被判两年、药代被判十四年

一场“0元购药”的骗保风波，正让血友病患者群体感到不安。

上半年，媒体曝光了一起4年前的案件。2022年，浙江温州、嘉兴、宁波等地区50余人卷入骗保案，一名年轻的血友病患者因参与“0元购药”加返利，被判诈骗罪，处有期徒刑二年，缓刑三年。同案一名药代初审被判十四年，目前仍在争取二审缓刑。

案件中，药代向血友病患者承诺，使用特定厂家的凝血因子药品，可通过“公益补贴”或“患者援助”名义的返还现金（如4%返点），同时协助医保报销。对于年治疗费用动辄数十万的血友病患者而言，这种“报销后还能拿回扣”的模式极具诱惑。

药企成功切割，药代也背上了近亿元的巨额诈骗案。但真正让血友病患者群体不安的是：自己会不会像浙江案中的病友一样，背上“诈骗”的刑事罪名？

《健闻咨询》获悉，广东、湖南等多地亦有药代、医生牵涉类似案件。“浙江是打了个样，后续案件处理及量刑估计会对标浙江案。”一名知情人士透露。

受案件影响，安徽、内蒙、河南、山东等多地收紧用药政策，要求“出血”+“本人到院”才给开药。部分地区虽无明文规定，但给医院下达了限额，“以前可以开到20多瓶甚至30瓶药，现在每月只能开10几瓶”。

《健闻咨询》还了解到，有省份甚至要求倒查五年血友病药品——相关案件中频频提到的安佳因，恰恰上市于2021年。

过去的五年，是以安佳因为首的国产重组凝血因子狂飙突进的五年，也是成年血友病患者足量用药、生活质量大幅提升的五年。但也是基本医保为目录外罕见病买单、利益链条悄悄吸走公共资金的五年。

如今，一切正在被打回原形。

一位北方地区患者组织工作人员赵雷（化名）说，中国重组凝血因子相关的药企药代、医院医生、以及近半患者的头上，那把名为“巨额骗保”的达摩克利斯之剑正缓缓下落。

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年费50万，患者不花钱

在2021年神州细胞的安佳因上市之前，几乎没人意识到，万余名A型血友病患者是一个虽小众但极具潜力的市场。

国内血友病的主流叙事是：用传染病风险低、价格昂贵的重组因子做预防治疗并不适合中国国情。

血友病患者李志详细地拆解了重组凝血因子的预防治疗费用：按世界血友病联盟推荐的用药量，即每公斤体重使用25-40 IU的凝血因子，一位80公斤的成年男性患者每年需花费高达50多万元。

拜耳最早将“0自付”的血友病免费用药模式带入中国：在城镇职工医保+门诊慢特+大病保险等组合下，一些城市的报销比例可达到80%，药企再赠药20%，这样部分地区患者不花钱就能用上凝血因子。

但实际情况是，因城乡居民医保报销比例低，再加上各地城市政策有差异，部分地区报销比例达不到80%，剩下的差价只能由患者自行承担，而“跨国药企一直维持着20%的赠药比例，不为中国市场降价或改变策略”。

这时候国内的药企就展现出了充分的“灵活性”，安佳因最初上市时，效果和价格都不是最优，但神州细胞等国内药企将“0自付”模式发挥到了极致。

“医保覆盖大头后，患者需自付的差额，本土药企会通过慈善援助、生活补贴等各种形式予以报销。企业间相互竞争，甚至把赠药比例从20%慢慢推高到了30%、35%。”李志告诉《健闻咨询》，安佳因最初上市时，价格虽然不便宜，但患者们基本不花钱。

患者组织工作人员李天（化名）告诉《健闻咨询》，此类企业通常销售配置是：一座城市1~2位药代、一位护士，服务200~400位患者，以一位70公斤成年男性年费50万元计，每位销售每年的销售额约为大几千万，“神州细胞的药代很多从百特等竞对整建制跳槽而来，非常熟悉本地区的血友病患者群体的需求”。

“外企的患教会频率比较低，一般就是请医生过来给你讲一讲，聚一下餐，神州细胞的患教频次很高，有时1-2周一次；血友病患者行动不便或工作繁忙时，药代还会帮忙开药。”李志说，进口药品配套齐全，国内药企一般就是给药，其他的注射器、针头、酒精棉片、冰包及其他小礼品会另行赠送，这样药代与患者的联系就会更密切，大家就知道他们的政策更好。

他总结说，神州细胞的销售与患者联系十分紧密，服务可谓“无微不至”。

据新京报披露，在浙江案中，安佳因销售人员以“0自付+4%的返点”为由“诱导”一位年轻的患者2年间开药636瓶，共使用医保基金119万余元，个人获返点3.5万余元。

除去返点，据相关病友透露，国内企业还会给患者报销关节置换的手术费用。与50多万的年费相比，无论是返点抑或手术耗材费用其实都是小钱，但背后的诱导力量是巨大的。

公立医院有药占比限制，但医保定点的民营医院不受限，在药代和医生们的默许支持下，越来越多的患者开始实现足量用药。

“零自付”驱动下的血友病市场也成了一台马力十足的抽水机：2021年7月至2024年，在上市后到骗保案暴发前，安佳因的销售数据分别为1.34亿元、10.23亿元、17.8亿元、18.9亿元。

而2024年中国医保基金为协议期内的所有罕见病药品支付的总盘子为86亿元，仅安佳因一项就占比22%，而国内包括安佳因在内的血源性充足因子产品有十几种。

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东窗事发

安佳因等重组凝血因子的“成人预防用药”，并不是医保目录内的适应症。

“血友病虽然患者数少，但它报销额度比较大，而且是持续用药。因此，在医保控费的大背景下，很容易被盯上。”夏明告诉《健闻咨询》，浙广两地的血友病骗保案的线索均由国家医保局监控发现并移交到了地方。

自2009年进医保起，作为乙类药品的重组人凝血因子VIII，其适应症就有严格限制，2017年之前是“限严重出血时使用”，2017年以后是“限儿童甲（A）型血友病”和“成人甲（A）型血友病限出血时使用”。

因此，理论上，过去成年患者在非出血状态下使用凝血因子，若不是每年花几十万自费购药，那几乎都属于“骗保”，而且大概率涉嫌50万元以上“数额特别巨大”的诈骗罪，面临十年以上有期徒刑。

一位律师告诉健闻，相关案件中，若患者、医生无获利行为，那面临的可能是行政处罚，若接受返点获利，那就是刑事犯罪，要么算受贿或是诈骗罪的共犯。

患者0自付、医保出大头的销售模式倒推，药企、医院、流通商、慈善组织乃至患者组织，几乎所有环节的利润最后都由医保买单。

于是，当医保决定追缴意外支出，链条上的人无一幸免。

患者组织工作人员李天见过浙江几位处于庭审阶段的涉事患者，“这些患者本身没什么学历，自身就是弱势群体，因此在被公安拘留时十分慌乱，一听认罪认罚可以轻判、缓刑，就认下了罪名。被判刑的那位24岁病友，虽不会面临牢狱之灾，但会留下案底”。

在刑侦手段日益进步的今天，“巨额骗保”很容易已成既定事实。“相关案件基本上一锅端，药企、患者、医生，甚至是医保局的工作人员，链条上的每一个人都会被调查，几乎所有相关方都会去录口供，现金回扣等利益输送很容易被发现”，夏明告诉《健闻咨询》，广东地区并未调查患者，但还原事实利益输送过程也不难。

2024年6月，温州佑安医院法人、股东与一位医生被取保候审，警方指控核心聚焦于血友病患者凝血因子开具“超量骗保”。

夏明认为，相关案件中，大量开具凝血因子的医生完全置身事外，是一种天真的想法，“若医生按照医学判断为患者开药最终仅仅体现在绩效、收入增加，这并不涉及刑事犯罪；但若私下收回扣参与分赃，那就涉及受贿罪或非国家工作人员受贿罪；若医生知情且配合药代卖药获利，那就是诈骗罪的共犯”。

在广东地区的案子里，药企想要保药代，积极找律师维权，但“在自上而下的医保控费压力下，很少有人敢接，即便接了，难度也很大”。

医保无力为成年血友病患者使用重组凝血因子作预防用药买单，但钱已经花出去了，剩下的只是在找谁担责，谁是主犯，谁是从犯。

浙江案中，神州细胞称骗保是药代个人行为。“基层药代被指控骗取医保基金的金额高达数亿 ”，刑辩律师何智娟为其中一位医药代表做代理，“就这样一个小小的医药代表，直接挂在他身上的骗保金额达7600万”。

“医药代表也好，地区经理也好，他们并不决策跟哪些医院、基金会合作，这些执行者仅仅只是拿工资，涉案的巨额医保基金主要是到了企业的口袋里”，夏明认为一线工作者获利有限，不应算主谋，但这套说辞很难获得公检法的认可，“法官倾向于认为药代的绩效收入就是违规所得，而企业层面上，他们总是能证明通过慈善捐助是一种合规的销售模式”。

“浙江骗保案件暴发并传播之后，医生、患者之间会讨论交流，交流完我们才明白是怎么回事”，李天说，“我们原本认为，多开药并低价倒卖给其他患者是违法行为，但未曾料想到开药自用也会涉及刑事犯罪。”

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医保要省钱，患者要救命

无法获得足量用药，几乎是中国血友病患者一个共识。

李志说，“十几年前，中国只有进口重组因子，价格是血源因子的三倍以上，为节约医保资金，人社部就在重组因子的适应症上加了限出血时使用”。

这是后续所有分歧与矛盾的源头。

“出血”按需用药，与预防用药不是一个用药量级。在无预防治疗的情况下，重型患者自发性出血平均达每月2-5次，中间型患者出血频率为1次/月至1次/年不等，轻型患者出血频率从1次/年至1次/10年不等。但若按国际标准方案的预防治疗，患者需定期每周注射2-3次。

2018年，中国医学科学院血液学研究所血液病医院杨仁池教授撰文指出，中国血友病患者的人均0.2IU的凝血因子VIII的使用量远低于世界平均水平2IU 和发达国家水平4-8IＵ 。

但一个被忽视的问题是，技术在迭代，药价在下降，原本有限的资金是否有了更高的购买力？

李志十分不解，“现下重组因子大幅降价，国产重组八因子与并无适应症限制的人凝血因子VIII年费都在50万左右，甚至更便宜，更方便，那前者限制出血的附加条件为什么不取消呢？”

一位药企人士告诉《健闻咨询》，医保认为“0自付”并不合理，“企业还有钱进行慈善援助，说明还有降价空间。且这个空间应该用来降低医保支出，而不是减轻患者支出。有新药不允许进行慈善援助”。

夏明提醒，尽管医保压力大、血友病骗保案频发，但医生按医学规律和指南看病，不能完全屈从于医保的逻辑。

“现在有这个趋势，因为医保亏损，所以把违规用药无限趋近于刑事骗保，但违规用药和刑事骗保确实不能够混为一谈。比如医生故意把轻型血友病当做重型血友病超量开药，这种是骗保，但对重型血友病患者进行预防性用药，本来就是指南推荐的治疗方式”。

何智娟走访的一位三甲医院血液科医生说，“我们不能要求患者正在出血、需要救治的时候才来院开药，来之后还要做B超、检查判断他是否真的出血才能开药，通常患者家属来开药或转述患者情况紧急需用药，我们就开了，这涉及到一个生命安全问题”。

但夏明还是建议医生们保守一些，“尽管对患者不公平，但没被查到还好，一旦被查到就百口莫辩”。

“唯一的路径，还是要去推动包括重组凝血因子在内各种新药的预防用药纳入医保目录。”夏明说，“这条路很难，但对所有人都是解脱”。

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