别大意：产科麻醉中神经损伤的预防策略

*仅供医学专业人士阅读参考

椎管内麻醉广泛用于分娩镇痛和剖宫产手术，尽管严重并发症并不常见，但神经损伤仍是导致患者发病和医疗法律纠纷的原因之一。产科麻醉实践的不断进步，包括影像技术的革新以及对产后神经功能缺损认识的提高，使得对危险因素和预防策略进行当代综述具有及时性和临床相关性。

近期研究表明，产后神经损伤是多因素的，涉及产科因素、解剖因素、体位因素和操作因素。解剖变异、椎间隙识别困难以及多次穿刺尝试会增加操作风险。新出现的证据支持在操作前使用超声检查，以提高节段识别的准确性、减少穿刺尝试次数并提高首次穿刺成功率，尤其是在解剖结构棘手的患者中。

产科椎管内麻醉后神经系统并发症虽罕见但具有临床意义。个体化的麻醉计划、精细的操作技术、明智地使用超声引导以及系统化的产后神经功能评估是降低风险的关键策略。需要持续的教育和研究来进一步完善预防方法并优化产妇安全。

一、产后神经损伤的发生率

产科椎管内操作后暂时性神经功能障碍的发生率约为1/3900，而永久性神经损伤的发生率估计在 1/80000 至 1/320425 次操作，当尝试进行腰麻或腰硬联合麻醉（CSE）的硬膜穿刺时，风险似乎更高。

在一项反映当代产科麻醉实践的回顾性队列研究中，产后周围神经病变的总体发生率为0.17%（1/588 次操作），其中腰骶神经丛病（37.8%）、股神经损伤（33.7%）和股外侧皮神经损伤（16.2%）是产科椎管内操作后最常见的三种周围神经损伤。

二、临床实践要点

• 产科椎管内麻醉后神经损伤虽罕见，但仍是患者关注和医疗法律索赔的主要原因。

• 产科因素导致产后神经功能缺损的频率高于椎管内穿刺针创伤本身。

• 基于体表标志的腰椎间隙识别在妊娠期不可靠，可能导致穿刺针放置位置高于预期。

• 操作前超声检查可提高准确性、减少穿刺次数，并可降低产科椎管内操作中的技术风险。

• 早期、结构化的评估和多学科管理对于区分良性产科神经病变与严重椎管内并发症至关重要。

三、危险因素总结

治疗药物毒性反应的目的是降低体内组织中的麻醉剂浓度。首要处理气道和复苏管理问题，然后尽快输注脂肪乳制剂。

产科因素导致神经损伤的可能性是椎管内技术相关因素的3 到 4 倍。产钳辅助阴道分娩、第二产程延长以及新生儿出生体重大于 3.5 公斤与产后神经损伤更常见相关。其他医学危险因素包括既往神经系统疾病史或背部损伤史。

在一项巢式病例对照研究中，只有约20% 的产后神经损伤可直接归因于硬膜外穿刺针创伤。此外，椎管内穿刺多次尝试、穿刺针置入或硬膜外导管放置过程中出现感觉异常或疼痛也可能是促成因素。

尽管产科因素是产后神经损伤的主要驱动因素，但作为首要转诊对象，麻醉医师具备评估产后神经功能缺损并在必要时进行转诊的能力至关重要。

四、脊髓损伤

在产科椎管内操作期间，直接损伤脊髓或脊神经根（无论是由于穿刺针创伤还是血管内局麻药注射）极为罕见。对此类并发症的了解主要来自病例系列，因此真实发生率仍不清楚。在ASA 封闭索赔项目（1990-2003）的 89 例产科椎管内损伤中，有 2 例被确认为直接注射入脊髓。

在一个描述产科椎管内操作期间直接注射入脊髓后果的标志性病例系列中，几乎所有患者都出现L4-S1 单侧感觉丧失、足下垂或脊髓空洞症，其 MRI 表现与穿刺针插入时的症状及由此产生的并发症相符。值得注意的是，所有患者在穿刺针插入过程中都经历了剧烈疼痛。基于体表标志的错误估计腰椎间隙水平被确定为最可能的潜在因素。

五、神经根损伤

椎管内操作期间直接神经损伤的发生率估计为0.006%，并且与穿刺针推进过程中的感觉异常或注射过程中的疼痛密切相关。这些并发症通常表现为即时症状，如果出现持续的神经系统体征，应停止椎管内麻醉，因为局麻药可能掩盖早期的损伤指标。

化学性损伤（包括蛛网膜炎）历史上与使用高比重5% 利多卡因的连续腰麻有关。含有氯己定的消毒剂意外进入蛛网膜下腔也被认为是原因之一。严重病例可能进展为粘连性蛛网膜炎，导致慢性疼痛、感觉迟钝和非皮节分布的感觉障碍。MRI 通常显示马尾神经根聚集或增厚。

六、评估与评价

对产后神经系统症状进行早期、结构化的评估，对于区分良性的、自限性的产科神经病变与罕见但严重的椎管内并发症至关重要。评估方法应系统化，重点关注缺损的定位、严重程度和进展。

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安抚与初步临床评估

大多数产后神经功能缺损是感觉性的而非运动性的，与分娩过程中的压迫或牵拉损伤有关，而非椎管内麻醉。单纯的感觉症状（麻木、感觉异常、感觉迟钝），如果没有进展、括约肌受累或明显的无力，通常是令人放心的，并且常常在数天至数周内自发缓解。运动功能缺损较少见，需要更密切的关注，特别是当伴有步态不稳或跌倒时。与患者的清晰沟通至关重要，在强调产科神经病变总体预后良好的同时，保持对危险信号特征的警惕。

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影像学检查和进一步检查的指征

对于孤立的、正在好转的感觉功能缺损，并不常规需要进行神经影像学检查。然而，当症状严重、进行性发展或持续时间超出椎管内阻滞预期恢复时间时，特别是如果伴有运动无力、大小便功能障碍、鞍区麻木、发热或提示脊髓、圆锥或马尾受累的背痛，则应立即进行脊柱MRI 检查。MRI 是首选 modality，因为它可以评估硬膜外血肿、脓肿、椎间盘突出或髓内病变。当怀疑存在占位性病变时，鉴于神经功能恢复的时效性，早期影像学检查至关重要。

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转诊与多学科管理

对于有运动功能缺损、定位不清、症状模式不典型或临床无改善的患者，应适时转诊至神经内科。神经内科会诊有助于定位，指导影像学或电诊断检查的决策，并判断预后。对于有运动无力、平衡障碍或功能受限的患者，应转诊至物理治疗，目标是预防跌倒、优化活动能力和促进恢复。必要时，应采取支持性措施，包括疼痛管理或辅助装置。

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随访、监测与记录

建议在住院期间每日重新评估，以记录症状演变、椎管内阻滞消退情况以及功能状态。详细记录应包括症状的发作和特征、感觉和运动检查结果、反射、大小便功能以及随时间的变化。对于出院时仍有持续缺损的患者，应建立明确的随访计划，包括门诊神经科或物理治疗预约以及明确的复诊注意事项。持续的随访不仅有助于恢复和及时干预，还能让患者安心，并支持透明、高质量的医疗。

七、当前的预防策略

在椎管内操作期间预防神经和脊髓损伤，需要深入了解椎管内解剖，并对脊柱神经解剖复杂的患者灵活调整操作技术。我们提供多种实用建议，以最大限度地减少因椎管内技术引起的产后神经功能缺损的发生率。

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基于解剖体表标志的腰椎间隙识别

常规触诊技术，尤其是使用髂嵴连线（Tuffier 线），在孕妇中可能导致腰椎间隙的错误估计，准确率仅为 29%。此外，选择的间隙比预期高出一个或两个的风险（约 67%）可能导致硬膜外针或腰麻针接触脊髓或神经根，因为大约 19% 的受试者脊髓终止于 L1 椎体水平以下。

一种更准确的识别L4-5 间隙的方法可能是骶骨解剖间隙标志（SAIL）技术。该技术的基本要点是触诊骶骨板，然后向上滑动找到 L5-S1 间隙，随后再向上一个水平找到 L4-5 间隙。SAIL 技术正确识别 L4-5 间隙的几率为 49%，而使用 Tuffier 线仅为 8%。

此外，使用SAIL 技术意外识别到 L3-4 或更高间隙的发生率仅为 1%，而使用 Tuffier 线则为 31%。由于大多数椎管内操作是在无超声引导的情况下进行的，采用如 SAIL 技术等改进的体表标志方法有助于降低错误识别间隙的风险。

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用于腰椎间隙识别的操作前 USG

腰椎椎管内USG 是一种高度可靠的方法，可准确识别合适的腰椎间隙。此外，USG 有助于识别脊柱侧凸患者的中线、识别有背部手术史患者可能保留的间隙，以及估计到硬膜外腔的深度。具体而言，使用 USG 可以提高首次穿刺成功率，且不增加完成阻滞所需的时间。

由于多次尝试椎管内阻滞已被证明是产后神经损伤的危险因素，因此USG 具有减少神经损伤的潜力，但考虑到此类损伤的总体发生率很低，设计随机对照试验来研究这一结局需要非常大的样本量。

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感觉异常的最小化与处理

区分真正的感觉异常与患者有时描述的“严重背痛”的表面不适感非常重要。作者认为，当穿刺针位于硬膜外腔或蛛网膜下腔，或者罕见情况下错误地靠近椎间孔时，感觉异常才是有意义的。远离穿刺点的放射性疼痛或向腿部放射的剧痛可能提示穿刺针直接接触神经，需要重新定向或撤回穿刺针。硬膜外导管置入过程中出现的感觉异常通常是短暂且良性的。

尽管钢丝加强型硬膜外导管可降低一过性感觉异常的发生率，但尚不清楚它是否能降低产后神经损伤的发生率。相反，当尝试硬膜穿刺时（无论是CSE 还是硬膜穿刺硬膜外技术），一过性感觉异常更为常见。这些技术是否会增加神经系统并发症的发生率目前仍不清楚。

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操作技术的改变

作者认为，关于神经损伤的讨论应作为知情同意过程中不可或缺且不可协商的一部分。对于高风险患者（严重脊柱侧凸、既往脊柱手术史、既往神经功能缺损），最好由经验丰富的操作者在进行全面的操作前USG 后实施椎管内技术，以尽量减少意外的穿刺针创伤或间隙识别错误。

对于有既往神经系统疾病（如多发性硬化）的患者，避免使用腰麻针有意进行硬膜穿刺（即CSE 或硬膜穿刺硬膜外技术）尤为谨慎。随着使用稀释局麻药混合物维持分娩镇痛的普及，识别真正的神经损伤变得更容易。在这种情况下，如果在停止硬膜外镇痛后 4 小时内感觉运动阻滞仍未消退，则需要及时评估和随访。

八、最后结论

产科患者椎管内麻醉后神经系统并发症虽不常见但具有临床意义。妊娠期的生理变化、解剖变异和技术因素共同导致了脊髓和神经根损伤的风险。传统的基于体表标志的技术存在重要局限性，尤其是在肥胖或解剖结构改变的患者中。

SAIL 技术可能是替代髂嵴连线识别椎间隙的有效方法。证据强烈支持使用超声作为辅助手段，以提高椎管内操作的精确性和安全性。超声引导可减少穿刺次数、提高首次穿刺成功率并提高节段识别的准确性，从而可能减少神经损伤的原因。

除知情同意和全面的患者评估外，个体化的计划和持续的操作者培训仍然是预防神经损伤的重要组成部分。

病例文献：

[1] El-Hussain, AA, Palanisamy, A. Strategies for preventing nerve injuries in obstetric anesthesia: a review. CURR OPIN ANESTHESIO. 2026; 39 (3): 240-244.

本文来源：梧桐医学

责任编辑：子沐

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