淮安市淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查报告

2024年9月13日3时20分许，淮安区施河镇朱韭村民房发生火灾事故，主要烧毁机器设备等，现场造成6人受伤。直接财产损失约19250元人民币（不包含医疗费用）。

事故发生后，市委、市政府、区委、区政府主要领导高度重视，区政府有关领导第一时间赶赴现场指挥处置。根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《淮安市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，经区政府批准，由区消防救援大队牵头成立了淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由常务副区长任组长，消防、应急、公安主要负责人任副组长，区消防、公安、应急、市监、总工会以及施河镇政府派员参加，全面负责事故调查工作，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。市消防救援支队主要领导高度重视，按照火灾调查区域协作工作机制，从各大队共抽调了8名火调员协助开展火灾调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建（构）筑物基本情况

事故发生于淮安区施河镇，起火部位位于淮安区溪河镇朱九家禽加工部的东南角脱毛间。

起火建筑为民房，单层砖木结构，建筑东西长16.85米，南北宽9.5米，建筑面积约160平方米，过火面积约30平方米。建筑主要分三个房间，分别是北侧的清洗间、南侧的脱毛间和饲料间。南侧的脱毛间四周为砖混墙体，屋顶为彩钢板搭建，房间东西长6.2米、南北宽3米，建筑使用功能为家禽宰杀。

（二）事故单位情况

淮安区溪河镇朱九家禽加工部（以下简称“家禽加工部”），统一社会信用代码：92320803MA1N2ND149；工商注册号：320803600808941；经营者：张X（男，户籍地址为江苏省淮安市淮安区溪河镇）；类型：个体工商户；成立日期：2016年12月9日；登记机关：淮安市淮安区市场监督管理局；经营场所：淮安市淮安区溪河镇朱韭村朱九组14号；经营范围：家禽宰杀服务。

（三）事故设备工作原理及现场情况

松香锅长1.7米，宽1.1米，高0.8米，利用380伏电加热导热油，通过导热油的高温熔化松香甘油酯，以此去除鹅、鸡的毛发。自动控温，加热功率分三个可调档位。

事故发生后，松香锅锅体变形严重，东侧、北侧表面出现由内向外膨胀，南侧表面近墙面处未变形，北侧表面呈撕裂状，焊缝均脱落；北侧面板翻转至锅内，底部油槽东侧槽体焊接点脱落，槽体内底部出现大量黑色结焦物，槽体内添加的L-QC320导热油无残留，西侧进油口闷盖完好，弯头排气口内部有大量结焦物，呈现堵塞状态。

（四）导热油理化性质

导热油在使用过程中产生的结焦会形成隔热层，致使传热系数下降、排烟温度升高、燃料消耗增大；另一方面由于生产工艺所需温度保持不变，加热炉管壁温度会急剧上升，导热油的热膨胀性较大（温度（123~400℃）时，其液体的体积膨胀率为0.7%～1.5%；若由液态变为气态，其体积将扩大150倍），从而引起炉管鼓包、破裂，最终将炉管烧穿，引起加热炉着火、爆炸，造成设备和操作者人身伤害等严重事故。

（五）松香甘油酯理化性质

黄色透明，常温下为固体，软化点为80-90℃，相对密度1.060-1.090，不溶于水。

（六）受伤人员情况

1．施XX：男，系员工，经医院救治无效于2025年1月14日死亡。

2．马XX：男，系员工，重伤一级。

3．潘XX：女，系员工，重伤二级。

4．张XX：女，系员工，重伤二级。

5．张XX：女，系员工，重伤二级。

6．张XX：男，系张X父亲，在后续救援中受伤，非事故发生时直接导致的伤害。

二、事故处置经过

2024年9月13日3时20分，淮安市119指挥中心接到报警称：淮安市淮安区溪河镇朱韭村养殖鹅场发生火灾，指挥中心调派翔宇消防救援站1台消防车、7名消防救援人员，施河镇府专职队2台消防车、9名专职队员赶赴现场处置。3时55分施河镇政府专职队到达现场，3时58分翔宇消防救援站到达现场，翔宇消防救援站到场后火势已被施河镇政府专职队控制，4时05分明火被扑灭，过火面积约30平方米，事故造成6人受伤，主要烧毁鹅厂脱毛操作间的建筑和设备。

三、检验鉴定情况

1.依据淮安区市场监督管理局提供的材料，事故涉及的松香锅为其自行从诸城市鑫马食品机械有限公司采购。经查看诸城市鑫马食品机械有限公司营业执照、同类型产品出厂试验记录，以及消防救援大队购买的该企业生产的同类型产品实物、产品说明、使用和操作要求等资料，初步判定该企业生产的同类型产品未发现违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。松香锅使用的导热油是从淮安区创之润润滑油经营部购买的河南华祥特种润滑油有限公司生产的驰润捷牌L-QC320导热油，查看了淮安区创之润润滑油经营部营业执照，以及该型号产品的标识标注、产品出厂检验报告等情况，未发现该产品有违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。

2.依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（20241280），对现场提取北侧房间东边横梁处照明灯电线、北侧主线向南处线路、通向饲料间电线、拔毛间排烟机电源线、清洗间与脱毛间隔断之间的杂线等样品进行了检测，均未发现有可做技术鉴定的金属熔化痕迹。

3.依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（SX240514），在现场提取北侧房屋的楼梯口屋檐下方监控视频检材进行分析，画面显示监控视频时间为2024年9月13日03时15分15秒许，家禽加工部东南部的脱毛间内低位区域出现白色气体，并呈爆炸式向西侧、北侧扩散，1秒后家禽加工部东南部的脱毛间区域出现明火，火势在3秒内迅速增强后减弱，此时火焰呈紫、黄色，并有大量碎屑随火势向外散落，符合气体爆燃起火的现象特征。

4.依据淮安区应急管理局提供的化学品危险性专项检测报告，《导热油检测报告》（A241017-09-019）检测结果：导热油沸点195.5℃，密度0.8489/cm³（20.0℃），开杯闪点244.5℃，粘度试验（流出粘度）：将样品通过4毫米的喷嘴直径进行测试，流出时间为99秒。《松香甘油酯检测报告》（A241016-09-008）检测结果：固体燃烧，样品在2分钟内燃烧沿粉带蔓延不超过200毫米，送检样品不划入易燃固体，熔点74.7℃。

4、专家意见

1.本次事故是鹅屠宰场给鹅脱毛的松香锅爆炸引起的。属于金属容器爆炸类型（非压力容器）。脱毛松香锅内松香通过夹套内的导热油加热融化，夹套内导热油通过电加热升温，松香给鹅脱毛的原理是松香熔点低，加热不久即熔化，淋在鹅毛上后冷却凝固收缩，比较容易使鹅毛剥落。可以将有松香的鹅毛再加热熔化后将毛捞掉，再次循环利用。导热油是用于间接传递热量的一类热稳定性较好的专用油品，属有机热载体。但导热油通过多次循环加热，容易炭化形成积炭，因此必须经常检查导热油是否炭化，炭化则需要及时更换导热油。本次事故松香锅内导热油存在长期不更换行为，导热油炭化严重。

2.本次事故是导热油夹套内压力升高，当夹套排气口被积碳堵塞或不通畅时，形成憋压，最终夹套的金属刚度承受不了相应压力，发生物理爆炸。导致夹套内压力升高爆炸的原因：（1）导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。（2）锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。（3）松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

3.当夹套发生爆炸后，夹套内大量导热油蒸汽及导热油冲出松香锅夹套，在相对密闭的空间遇到点火源发生火灾，导致在场的6名人员不同程度受伤。

五、天气、断网、断电情况

1.天气情况

2024年9月13日夜间（9月12日20时到9月13日8时）：无降水，无雷暴；气温：25.7~27.6℃；极大风速：3.6米/秒（3级），极大风速出现时风向：SE（东南风），出现时间：7时48分。

2.断网情况

经电信、移动、联通核实，该场所未使用宽带产品。

3.断电情况

依据国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司淮安供电服务中心出具的表计资产编号1546598357，该场所用电功率、电压、电流从3时15分开始到4时30分没有数据，反映该时间段处于断电状态。

六、事故发生的原因和性质

经调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定及专家意见，认定事故原因：2024年9月13日3时15分16秒，起火部位为淮安区溪河镇朱九家禽加工部脱毛间，起火原因为松香锅在长时间使用过程中，未按要求维护保养，松香锅锅体发生爆裂，导致油蒸汽与空气混合后爆燃引发火灾。

（一）事故原因

1.松香锅在长时间使用过程中，导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。

2.锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。

3.松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，该起火灾事故属于一般火灾事故。

七、事故防范措施和建议

（一）责任体系明晰化，全面压实各级安全责任

严格按照安全生产“六化”中责任体系明晰化的要求，健全“党政同责、‘一岗双责’、齐抓共管、失职追责”的责任体系，进一步明确属地政府、行业部门、生产经营单位、村居网格四级安全管理职责，细化责任清单、任务清单、督查清单，将松香锅等高温加热设备安全、农村小作坊消防安全、自建房生产经营安全全部纳入责任范畴，确保责任到岗、到人、到具体环节，形成横向到边、纵向到底、无缝衔接的责任闭环，从制度上杜绝责任悬空、履职不力问题。

（二）安全管理规范化，严格生产经营全流程管控

紧扣安全管理规范化要求，督促畜禽屠宰、食品加工等小作坊全面规范生产经营行为，建立设备管理、操作运行、维护保养、隐患排查、应急处置等全套标准化管理制度，对松香锅、导热油加热设备实行规范化使用、定期检测、按期更换、专人负责，严禁违规改装、超温运行、带病作业；严格规范生产场所布局，坚决整治民房内“三合一”“多合一”问题，落实生产、生活、仓储区域物理隔离，按规范配置消防设施、保持疏散畅通，实现设备使用、现场管理、用火用电用气全流程规范化运行。

（三）隐患排查常态化，健全动态防控治理机制

按照隐患排查常态化要求，建立“日常巡查、专项检查、联合督查、定期回头看”的常态化隐患排查治理机制，镇街、村居、行业部门对农村小作坊、自建房、“九小场所”开展不间断排查，重点聚焦松香锅结焦堵塞、导热油过期、锅体渗漏、超压运行、消防设施缺失、通道堵塞等突出隐患，建立隐患台账、限期整改、闭环销号，做到隐患早发现、早处置、早消除，实现隐患排查治理常态化、制度化、长效化，坚决把风险控制在萌芽状态。

（四）监管执法精准化，提升行业部门履职效能

落实监管执法精准化要求，各行业部门严格依照法定职责与权限，针对畜禽屠宰加工、高温加热设备、农村消防安全等重点领域实施精准监管、精准执法，农业农村部门聚焦屠宰设备安全，消防机构聚焦火灾风险，应急部门聚焦综合安全，市场监管部门聚焦产品设备质量，公安派出所聚焦小场所日常消防监督，运用清单化检查、靶向式执法、闭环式整改，提升监管精准度与执法有效性，杜绝监管宽松软、走过场。

（五）宣传教育普及化，提高全员安全防范能力

围绕宣传教育普及化要求，面向农村小作坊从业人员、村居群众开展全覆盖、多层次、通俗化安全宣传培训，通过入户宣讲、广播提醒、微信推送、现场演练、事故警示等多种方式，普及松香锅安全操作、火灾预防、爆炸应急、逃生自救等知识，推动安全知识进企业、进农村、进家庭、进场所，实现从业人员培训全覆盖、群众宣传无死角，全面提升安全意识、风险识别能力和应急处置技能，筑牢群防群治基础。

淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组

2026年5月29日

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