他山之石：海外健康险发展镜鉴与中国破局之道

来源：市场资讯

引言

在探讨海外案例之前，我们需要先回答一个根本性问题：健康险的本质是什么？

中再集团副总经理田美攀曾深刻指出：健康险与寿险有着完全不同的经营模式。寿险保障的是“生死”，是一种状态的改变，不可逆，属于低频交付业务；而健康险保障的是“病”，被保险人的健康状态可以多次改变——从健康到疾病、从疾病到健康的循环，受医院、医药、医保等多方影响，属于高频交付业务[1]。

这意味着，寿险的经营重点是销售和投资，而健康险的经营除销售外，还要做好健康管理和相应的运营。寿险很难替代健康险。

因此，对客户而言，健康险的本质是医疗资源可及性与费用保障的结合体——他们需要的不仅是一纸赔付合同，更是一套能够解决实际医疗问题的综合方案；对保险公司而言，健康险的本质是从被动的“付款人”（Payer）向主动的“健康管理者”（Player）转型[2]——不仅要为客户的医疗费用买单，更要介入健康管理、控制风险、提升客户健康水平。

带着这一认知，我们再审视海外市场的典型案例，会发现：无论是寿险公司的重疾创新，还是财险公司的流量转化，其核心都指向同一个方向——从“卖产品”到“做服务”，从“拼规模”到“拼专业”。这正是前文《寿险失速·产险提速：中国健康险市场的探析与破局》提出的核心结论。

在这篇文章中我们指出：中国健康险市场正经历“寿险失速、产险提速”的结构分化。对于人身险公司，关键在于盘活存量、布局未来；对于财产险公司，关键在于医疗险提质增效、流量转化变现。而这一切的核心，是构建医疗服务能力、精准风控能力、客户经营能力的综合竞争力。

这些结论从何而来？海外市场的先行者已经用实践给出了答案。本文选取多个海外典型案例，从两个维度展开分析：一是寿险公司如何基于重疾产品创新、深挖存量客户价值；二是产险公司如何面对亏损的健康险业务，实现客户引流与长期价值转化。这些案例将为前文提出的建议提供生动的实践注脚，帮助中国保险业看清转型方向。

一

深挖存量：

寿险公司的重疾产品创新之道

对于人身险公司而言，重疾险存量客户是核心资产。海外实践表明，通过产品轻量化升级，健康管理服务嵌入，与医疗机构深度协同，可以有效激活存量价值。

（一）美国Oscar Health：技术驱动的客户深度经营与风险共担模式

Oscar Health是美国知名的互联网健康险公司，成立于2012年，以技术重塑健康险体验而闻名。其核心策略之一是与医疗机构建立风险共担的合作机制，通过质量奖金（Quality Bonus）模式，将保险公司的控费目标与医疗机构的诊疗行为深度绑定[3]。

具体做法：Oscar与医疗服务提供商（如爱荷华州的MercyOne医疗系统）签订合作协议，设定医疗损失率（MLR）目标和质量指标。质量指标包括糖尿病患者血糖控制率、乳腺癌筛查率、高血压患者血压控制率等。如果医疗机构将参保人群的MLR控制在目标范围内，即可获得节省费用的分成作为奖金；同时，达成质量指标还可获得额外奖励。这种机制激励医疗机构主动参与健康管理，降低不必要的医疗支出——例如，MercyOne的医生会主动提醒糖尿病患者定期复查、为适龄女性安排乳腺癌筛查。

成效与启示：Oscar的实践表明，健康险的核心竞争力不是简单的定价，而是通过机制设计让医疗机构成为自己的“合伙人”。对中国寿险公司而言，可以借鉴这一模式，与优质医疗机构合作，为存量重疾险客户提供疾病预防、慢病管理、康复指导等增值服务，通过降低实际发病率来提升客户价值。这正体现了路径一的核心——通过整合外部医疗资源，实现风险共担和主动控费。

此外，Oscar的技术赋能同样值得关注：其开发的App提供0元远程问诊、24/7线上咨询服务，通过智能健康管家主动推送干预提醒，使糖尿病患者随访率提升11%-13%，急诊就诊率下降超13%。这印证了前文“通过健康管理服务增强粘性”的建议。

（二）FIG、富士通、宏碁医疗：积分制健康险的预防创新

2025年10月，国际体操联合会（FIG）、富士通、宏碁医疗宣布合作开发一种积分制健康促进保险概念，该项目针对老龄化社会，旨在通过数字化手段激励老年人保持健康状态[4]。

具体做法：三方合作开发了一款智能手机App，将FIG专为老年人设计的体操项目数字化。用户通过App完成指定运动，AI会分析其动作形态、肌力、关节活动度等，评估运动是否正确，并据此推荐适合的个性化锻炼方案。更重要的是，用户的运动评估结果和健康检查参与度会被转换为积分，这些积分可用于保费折扣或其他健康福利。该项目目标受众是全球约3000万FIG体操参与者。

成效与启示：这一模式将传统保险从“出险后赔付”转向主动健康促进。保险公司不再是风险被动承担者，而是客户健康行为的激励者。对中国寿险公司而言，可以借鉴此模式开发“重疾险+健康积分”的复合型产品，将客户的健康行为（如定期体检、规律运动）与保费优惠挂钩，既降低了远期赔付风险，又增强了客户粘性。这体现了路径二——将健康管理服务产品化，通过数字化手段主动促进客户健康。

（三）MSH International：“全员体检”创新与健康管理下沉

MSH International（简称MSH）是一家成立于1974年的国际健康险设计与管理服务提供商，在全球设有巴黎、卡尔加里、迪拜、上海、新加坡等多个区域总部，业务覆盖200多个国家，为超过200万客户提供健康保险解决方案。

背景：从“外派高管体检”到“全员体检”——MSH的传统业务中，有一项是为跨国公司的外派高管（expatriates）提供高端健康体检服务。这类服务通常价格昂贵，包含全面检查、VIP通道、多语种报告解读等，但只面向少数高层管理人员。2024年，MSH凭借其创新的“全员体检”（All Staff Health Check-Up）服务获得法国保险业“Argus d‘Or”大奖。这一创新的核心是：将原本只面向外派高管的高端体检服务，以可承受的成本推广到企业客户的全员员工，无论其国籍或职位。

具体做法：

●“phygital”服务模式：MSH采用“线上+线下”结合的“phygital”模式——线上通过数字化平台完成初步健康评估，生成个人健康画像。线下在遍布全球的合作体检中心进行面对面深度检查。这种模式既保证了服务的可及性（员工无需去昂贵的高端医疗机构），又降低了传统体检的高昂成本（通过标准化流程和规模效应）。

●分层级健康管理：针对不同健康风险的员工，MSH提供差异化服务。对健康人群，提供年度体检和健康促进建议；对慢病人群（如高血压、糖尿病），提供专项管理和定期随访；对罹患三期或四期癌症的重疾员工，MSH还提供额外支持，包括获取全球最新的癌症治疗方案、基于基因检测优化医疗方案等。

●医疗资源整合：MSH在全球建立了庞大的合作医疗网络，覆盖顶级医院、专科诊所和体检中心，确保员工无论身处何地都能获得标准化的健康服务。

成效与启示：MSH的创新体现了“从少数高净值客户扩展到服务全员，从单一体检延伸到重疾患者的全程支持”的完整路径。

●横向扩展：将原本昂贵的外派高管体检，通过“phygital”模式和全球网络，降本增效，推广到全体员工，实现了服务人群的扩展。

●纵向延伸：从单一体检服务，延伸到对慢病员工的专项管理、对重疾员工的全球医疗支持，实现了服务深度的延伸。

对中国寿险公司而言，可以借鉴MSH的做法，依托重疾险存量客户基础，提供分层级的健康管理服务：

●基础层：为所有存量客户提供线上健康评估、健康资讯推送（类似线上评估）

●进阶层：为有一定健康风险的客户提供专项筛查、慢病管理（类似慢病随访）

●深度层：为罹患重疾的客户提供全球医疗资源对接、第二诊疗意见、康复指导（类似重疾支持）

二

流量转化：

亏损健康险业务的战略价值变现

财产险公司主力经营的短期医疗险，当前可能面临亏损压力，但其客户引流效果显著。海外案例表明，通过技术赋能、精细化运营和生态协同，完全可以将“流量入口”转化为“盈利来源”。

（一）CarePay：AI驱动的健康险运营平台与风控革命

CarePay是一家在東非和中东地区运营的健康险科技公司，2025年获得500万欧元新融资[5]。其核心模式是帮助保险公司和第三方管理机构实现端到端的数字化运营——从定价、产品设计到体验管理和医疗资源接入。

具体做法：CarePay开发的技术平台将支付方（保险公司）、医疗服务提供方（医院、诊所）和会员（患者）实时连接。平台通过AI实现：

●自动化理赔处理：传统理赔需要人工审核大量单据，CarePay的AI系统可在几秒内完成理赔材料的核验和审批。

●欺诈行为识别：通过分析历史数据和实时行为模式，AI能精准识别异常理赔（如重复开药、虚假就诊），防范道德风险。

●会员需求洞察：平台持续分析会员的医疗消费行为，为保险公司推荐适合的二次销售时机。

成效与启示：CarePay的实践成效显著——帮助合作保险公司实现医疗成本降低15%、会员净推荐值（NPS）提升2倍、医疗服务方支付速度提升95%。对中国财产险公司而言，短期医疗险的赔付率压力，根源在于信息不对称和风控能力不足。CarePay的实践证明，通过技术平台打通数据链条，实现精细化风控，完全可以降低成本，提升效率。这正是前文建议中“强化风控能力”的海外注脚。

（二）MediHelp International：数字化转型重塑运营效率

MediHelp是中欧和东欧地区领先的国际私立医疗保险提供商，成立于1994年，业务覆盖罗马尼亚、保加利亚、塞尔维亚等多个国家，为超过10万名国际客户提供服务。

2025年，MediHelp成功上线CoverGo的端到端健康险平台，完成了一次彻底的数字化转型[6]。CoverGo是亚洲领先的保险科技平台，其模块化、API驱动的架构允许保险公司灵活配置产品和管理流程。

具体做法：

●全价值链数字化：MediHelp将产品配置、多渠道分销、保单管理、理赔处理、再保险报告等所有环节都迁移到数字化平台上。

●三大门户集成：平台集成了管理门户（供内部团队使用）、经纪人门户（供分销渠道使用）和会员门户（供客户使用），实现了所有利益相关方的无缝互动。

●实时数据处理：通过API接口，平台与医院的收费系统、药店的结算系统实时对接，理赔信息可即时获取和验证。

成效与启示：转型后，MediHelp显著提升了运营效率和客户体验——理赔处理时间从数天缩短至数小时，客户满意度大幅提升。对中国财产险公司而言，要实现“流量转化变现”，需要先练好内功——建立高效、敏捷的数字化运营体系。MediHelp的案例表明，数字化转型不仅是降本增效的工具，更是提升客户体验、增强留存率的基础。

（三）Turaco：为低收入群体设计的简化健康险

Turaco是一家在肯尼亚、乌干达、尼日利亚和加纳运营的普惠保险公司，已为超过500万人提供保险保障。其核心策略是：通过深度客户调研，识别目标人群的核心需求，然后设计极简、易懂、可负担的健康险产品。

具体做法：以加纳市场为例，Turaco通过焦点小组访谈发现，低收入女性对孕产相关风险有强烈保障需求，但对复杂的综合性保险产品望而却步——传统产品条款繁多、价格昂贵、理赔流程复杂。Turaco的做法是：

●极简产品设计：将最相关的保障责任（孕产并发症、新生儿医疗保障）单独提取，设计为一款独立产品，定价清晰、条款简单，仅用一页纸就能说明白保障内容和理赔方式。

●精准渠道匹配：通过与当地金融机构（如小额贷款公司、移动支付平台）合作，利用其现有数字渠道分销产品，大幅降低了获客成本。

●本地化定价：根据当地收入水平和医疗费用水平定价，保费低至每天几毛钱，确保目标人群可负担。

成效与启示：Turaco已成功触达500万低收入人群，产品续保率显著高于传统保险。对中国财产险公司而言，惠民保等普惠业务作为流量入口，后续转化率低的一大原因是产品断层——从普惠产品（保费几十元）到盈利产品（保费几百上千元）之间缺乏过渡。Turaco的经验表明，极简产品可以作为中间的“桥梁”，既保持低门槛，又比纯普惠产品更有盈利潜力。

（四）瑞士再保险iptiQ：B2B2C数字化平台降低分销成本

瑞士再保险的iptiQ是一个完全数字化的保险平台，成立于2017年，目前已运行超过6.5万份保单，业务覆盖欧洲多个国家。

具体做法：iptiQ通过B2B2C模式运作——帮助保险公司（B端）轻松创建高度可定制的健康险产品，然后通过银行、电信公司、零售商等合作伙伴（第二个B端）触达终端消费者（C端）。平台整合了瑞士再保险的自动化核保系统Magnum、数据分析和可定制的客户前端应用。

关键洞察：iptiQ首席营销官指出，分销成本约占保费的15-40%，这是导致保险产品昂贵、排除部分客户群体的主要原因。传统保险的分销链条长、中间环节多，这些成本最终都转嫁给了消费者。iptiQ通过数据分析和客户旅程优化，致力于提高转化率、降低分销成本，让更多人能够买得起保险[7]。

成效与启示：iptiQ的模式验证了通过数字化平台优化分销效率的可行性。对中国财产险公司而言，这一案例呼应了前文“互联网渠道获客成本较线下低50%以上”的数据。财产险公司可以借鉴iptiQ的模式，构建B2B2C平台，通过与流量平台合作、优化客户旅程、降低分销成本，实现健康险业务的可持续发展。

三

案例对比与对中国市场的启示

（一）寿险公司：两条创新路径

两条路径的总结：

●路径一（资源整合型）：通过整合外部医疗资源，建立风险共担机制，让医疗机构成为健康管理的执行者，保险公司则通过机制设计和技术平台实现控费和客户健康改善。

●路径二（服务产品型）：将健康管理服务本身设计为可销售、可分层、可延伸的产品，通过数字化手段主动促进客户健康，实现从单点服务到全流程服务的扩展。

共同启示：寿险公司盘活存量客户，不能停留在“二次销售”，而要真正创造增量价值——通过健康管理服务降低客户风险、提升客户健康水平，从而实现保险公司与客户的双赢。这正是前文“从卖产品转向做服务”的具体体现。

（二）财产险公司：流量转化三板斧

共同启示：财产险公司要实现从流量到盈利的转化，需要技术、产品、渠道三管齐下——技术降本、产品分层、渠道提效，缺一不可。这正是前文“从拼规模转向拼专业”的具体实践。

四

结语：他山之石，可以攻玉

回到前文《寿险失速·产险提速：中国健康险市场的探析与破局》的核心结论：健康险的未来竞争是医疗服务能力、精准风控能力、客户经营能力的综合竞争。海外案例为这一结论提供了生动的实践注脚。

Oscar Health与MSH的创新证明了医疗服务能力的价值——无论是与医疗机构风险共担，还是通过分层健康管理服务，核心都是将保险从“赔付者”转变为“健康管理者”。

CarePay与iptiQ的实践体现了精准风控能力的关键——通过技术平台打通数据、自动化理赔、识别欺诈，实现精细化运营。

Turaco与MediHelp的探索诠释了客户经营能力的内涵——Turaco通过深度调研设计极简产品，MediHelp通过数字化转型提升体验，都是在真正理解客户的基础上创造价值。

对中国保险公司而言，这些案例的价值不在于照搬，而在于看清方向：

●人身险公司：深挖存量客户，需借鉴Oscar Health的“风险共担”机制，MSH的“分层健康管理”，FIG的“积分制激励”，将健康管理服务从附加项升级为核心竞争力。无论选择路径一（整合医疗资源）还是路径二（自建服务产品），目标都是实现从“被动赔付”到“主动健康管理”的转型。

●财产险公司：实现流量转化，需借鉴CarePay的“技术赋能”，Turaco的“极简产品”，iptiQ的“B2B2C模式”，用技术降本，用产品分层，用渠道提效，将短期流量转化为长期价值。

唯有如此，才能在健康险市场的转型期抓住机遇，实现高质量发展。正如中再集团副总经理田美攀所言：“健康险经营不是一蹴而就的，险企应该沉下心来，努力建设基础设施、建设核心竞争力。”

[1]中再寿险田美攀：把握健康险的经营规律与医保站在一起，https://insurance.jrj.com.cn/2021/08/18075433271543.shtml

[2]Redefining Health Insurance Through Value-Based Care | BCG，https://www.bcg.com/ja-jp/publications/2024/redefining-health-insurance-through-value-based-care

[3]Oscar Health: Entering New Markets & Provider Pain Points,

https://inpractise.com/articles/oscar-health-entering-new-markets-and-provider-pain-points

[4]https://www.nasdaq.com/press-release/fig-fujitsu-acer-medical-collaborate-develop-health-promoting-insurance-concept

[5]https://ipmiglobal.com/news/breaking/carepay-secures-eur5-million-to-further-scale-its-platform-for-personalized-ai-powered-health-insurance

[6]https://covergo.com/news/medihelp-international-launches-with-covergo/

[7]https://www.swissre.com/risk-knowledge/driving-digital-insurance-solutions/iptiQ-the-technology-making-it-easier-to-buy-insurance.html;930725%40/risk-knowledge/driving-digital-insurance-solutions/

*免责声明：本文所引述的海外保险公司实践案例，均基于公开可获取的信息、行业报告及公司官方新闻稿整理而成。由于相关业务模式、合作条款及运营数据可能随时间调整或更新，文中所述内容仅供参考，不构成对任何机构当前经营状况的最终陈述。若读者需用于决策或深入研究，建议进一步查阅各公司最新发布的官方信息。