收藏！消化内镜麻醉多个实用小技巧，降低麻醉风险

消化内镜室的麻醉看似简单，实则风险巨大，相对于手术室内麻醉，消化内镜室麻醉需要共用气道、普遍没有插管保护气道、监测相对简陋、是流水线式快通道工作，这些因素使得消化内镜室麻醉平静的表面下暗流涌动。

个人总结最常见的风险如下:低氧血症、返流误吸、循环不稳。根据国内最新指南，低氧血症发生率最高，其发生率在1.8%-69%之间，个人认为，上呼吸道梗阻是最常见的诱因；返流误吸整体发生率不高，主要发生于合并高危病史人群中，如胃食管返流病、食管裂孔疝、胃部手术史、使用抑制胃肠动力减肥药等；循环不稳定最常见的是低血压（发生率0.3-19%），其次是心动过缓（发生率0.5%）。以下，将根据个人经验给出一些建议，肯定不够全面，且较为主观，欢迎补充。

首先，我们如何保证充足且持续稳定的氧供？

如上所述，在消化内镜室低氧血症发生率最高，然而，很多时候，并非患者自身原因，有很大一部分出在了氧供上。通过昨天的投票，我发现，在胃镜室麻醉中，鼻导管使用仍占主导地位，虽然也有部分兄弟医院在使用胃镜专用面罩或者经鼻高流量给氧，但超过8成以上的单位仍在使用鼻导管。

如上图所示，目前大部分麻醉机都带有单独的鼻导管接口，这种情况可以直接使用鼻导管连接（前提是鼻导管足够长），然而，也有很多老式麻醉机没有单独的鼻导管接口，或者单独使用鼻导管不够长，无法接到患者口鼻，此时就会用到之前提到的螺纹管转接方式，如下图：

也有部分战友提出不同的转接方式，其原理是相同的，都是通过转接匹配鼻导管口径。此类方式其优缺点都十分明显，其优势是可以通过观察呼吸球囊的张力判断回路是否存在泄漏，同时可以延长管路，便于序贯胃肠镜检查中的转床操作，其缺点则是呼吸球囊会缓冲部分流量，限制回路总流量，同时由于多次转接，其连接处多达8处，容易出现回路泄漏情况。

然而，合理的使用方法可以放大其优点的同时大大缩小其缺点。

首先是设置问题，建议根据机器情况，先了解连接鼻导管后回路最高压力，以及该压力对应的鼻导管流量，然后在使用中，将APL阀设置为略小于该压力，氧流量也设置在上限附近，这样可以最大化吸入氧浓度，同时不会浪费氧气。

如上图所示，我们的机器最大压力和流量分别是37cmH2O，和7L/min，这个量已经可以覆盖普通鼻导管吸氧流量范围了。需要注意的是，球囊长期的扩张会产生疲劳，其最大压力会逐渐降低，我们的呼吸回路最大压力大约在1周之内从37cmH2O降到了31cmH2O，但此时氧流量仍有6L/min。因此如果采用该方式，建议及时更换新的球囊。

设置问题解决了，如何判断是否有泄漏呢？虽然该回路连接处众多，不能第一时间发现何处断连，但可以通过观察球囊大小进行判断。

保持球囊处于轻度膨胀状态，如遇球囊突然不再充盈，及时排查。

那是否保持球囊充盈就一定可以了呢？当然也不是。

这条鼻氧管的开口处有堵塞，通过注射染色溶液可以发现，有一侧的管路是不通的，这种情况虽然是小概率事件，但如果发生了，不管是使用了哪种连接方式，都会让患者处于吸空气的状态。此类现象在我十多年的麻醉生涯中遇到过数次。是产品总会有瑕疵，我们没法改变产品，但我们可以提前发现，方法也非常简单，每次接完鼻导管后放在耳边听一下气流（不要用手试，没有耳朵敏感），此举不仅可以判断导管是否有问题，还可以判断整个回路是否有严重漏气，熟练了后你甚至可以通过气流强度判断流量大小，而这个动作只需要消耗2s的时间。

那是不是这样就能保证供氧的稳定了呢？

像上图这种情况我想你一定遇到过，操作过程中的摆体位，动头，或者操作者的镜子进出等都有可能使鼻导管移位，而这并不会报警，所以出现血氧低时，不妨先看一眼球囊、再看一眼导管位置，确定没问题了再去考虑患者的原因。

如果这些都没问题了，患者在诱导后就是出现了呼吸抑制，分钟通气量不够，而鼻导管吸氧氧浓度也不行，此时胃镜还在操作，有什么办法可以提高氧浓度呢？

这是新生儿面罩，将其放在鼻导管开口处，覆盖鼻腔可以提高吸入氧浓度。在确定非梗阻性的血氧下降后，此举很有效。其原理藏在昨日的文章中，通过局部覆盖一个相对密闭的空间可以使患者的无效腔大大增加，而无效腔在鼻导管吸氧时是一个临时氧仓，增加它的容积，可以增加吸入氧浓度。通过测量，该面罩容积为100ml，扣除鼻腔容积后大约在80ml左右，我们以标准情况进行计算，在氧流量为6L/min的情况下，使用这个小面罩可以将氧浓度从44.7%提升到57.3%。

其实目前已经有类似的供氧方式了，我们也曾用过，效果确实优于单纯使用鼻导管，但是可以看到它增加的氧仓十分有限，所以氧浓度增加幅度也是很有限的。

当然，如果患者胃镜操作结束，在进行肠镜操作时，你也可以这样：

这个氧仓足够大了，足足有500ml，靠鼻导管的那点流量很难在呼气相充满了，但相对于直接用螺纹管接面罩，这可以释放出一双手进行加药或者托下颌。

前面这些解决的都是氧供的问题，如果患者出现了上呼吸道梗阻该怎么办呢？

对于上呼吸道梗阻，重在预防，通过术前评估，筛选出可能出现严重上呼吸道梗阻者，选择充分预充氧后谨慎麻醉，或者插管全麻，或者不麻。对于此类患者，口咽通、鼻咽通、气管插管设备必须实时备用。同时，如果有条件建议对此类患者进行呼末二氧化碳监测，这是早期预计血氧下降的最佳监测。而对于大多数非严重梗阻来说，手法开放气道是首选，双手食指和中指向前上托举双侧下颌角是最有效的方式。

虽然上呼吸道梗阻是低氧血症常见原因，甚至是最常见的原因，但目前临床上使用的供氧方式都没有办法直接解决这一点，不管是高流量给氧还是专用面罩，解决的都是氧浓度问题，对于呼吸道梗阻仍是无力的。所以如何将供氧和口咽通甚至牙垫结合在一起可能是一个可以期待的终极解决方案。

前面说了氧供的问题，下面再说说给药。给药种类因机构而异，指南也没有统一的推荐，个人不做推荐。但在推药时个人认为比较稳妥的方式是这样：食指触摸患者桡动脉搏动，大拇指捏住患者手腕，另一只手进行推药的同时，眼睛观察穿刺点，耳朵听监护声音。这套动作有以下几个作用：可以实时判断患者血压下降程度，虽不如无创血压准确，但贵在实时动态；可以控制患者手部动作，避免推药时患者有肢体动作导致脱针；可以防止静脉针渗漏未被及时发现；可以及时判断氧合变化状态。虽然只是一个很小的动作，但是每一条都是踩坑后的总结教训。

再聊聊返流误吸的问题，虽然所有患者都经过了严格的禁食，但总有各种原因导致个别患者出现胃内容物未排空的情况。对于无法预料到的我们没法提前发现，但对于有高危因素的我们一定要提前识别，比如胃食管返流病、吞咽困难、胃动力疾病、食管裂孔疝、Zenker憩室、贲门失弛缓症、食管狭窄、气管-食管瘘、胃部手术史、消化道梗阻、使用抑制胃动力减肥药等。及时识别此类患者，尽量不麻或者进镜后再麻是保证安全的底线。如果没有及时识别，在进镜后发现患者食道内有胃液或者贲门松弛，及时抬高床头，并让术者尽快吸引。

虽然低血压也很常见，但我觉得没什么值得分享的经验，维持循环的稳定是每个麻醉医生的基本功。

另外，在麻醉中导致低氧血症的另一个常见原因是呛咳，这点其实和返流误吸并不能完全分开。但是并非所有呛咳都是返流误吸所致，进镜时局部气流或者机械刺激，患者口水分泌过多未及时吸引，操作过程中胃液少量返流，或者感冒虽然已经好了但气道仍处于高反应期等等都有可能造成呛咳。我们需要做的是判断具体原因，时刻关注操作进程，判断呛咳前一刻发生了什么，根据呛咳声音的不同往往能够判断出是何种原因，对于局部刺激或者少量口水导致的呛咳，在呼吸未被抑制的前提下可以少量加药，降低呛咳幅度，但对于明确的返流误吸，加药就不可选了，此时应让患者尽可能通过自身保护性反射排出气道内返流物，并视氧合装态判断是否需要退镜，并做好随时插管的准备。

以上是我个人的一些经验，并不适用所有人，欢迎各位分享自己的经验。