麻醉病例︱巨大主动脉弓动脉瘤：术前三维气道“路径图”指导安全插管（附新青年麻醉AI解读）

本期公众号分享的是来自于徐州医科大学附属医院麻醉科赵林林教授团队发表于《Anesthesiology》杂志的病例：

病历资料

一名23岁女性患者的术前影像提示该患者被诊断为远端主动脉弓动脉瘤，延伸至近端降主动脉（最大直径64毫米）。

三维气道重建（图1C）证实，上胸腔支气管处存在向左的气管狭窄，位于气管分叉上方约2厘米处，分级为Myer-Cotton I级，双侧主支气管管径正常。

【图1 术前前外侧CTA（A）、轴向CT（B）及三维气道重建（C）影像显示，远端主动脉弓动脉瘤延伸至近端胸主动脉，造成主气管外源性受压】

诊疗经过

这些影像学发现明确了气管受压的部位和程度，以及肺隔离策略的可行性，提供了气道"路径图"。

患者手术计划经左胸切口行主动脉弓部分置换和胸主动脉瘤切除术。支气管软镜检查验证了气管狭窄情况，结果与术前三维重建的影像学发现一致。

在支气管软镜引导下，成功置入35号左侧双腔气管导管。动脉瘤切除及血管重建后，再次行支气管软镜检查显示，气管狭窄显著改善，管径接近正常，未见遗留气管软化或气道塌陷。

教育意义

01

巨大主动脉弓动脉瘤可引起危及生命的气道压迫，给围术期麻醉管理带来巨大挑战。

术前三维气道重建可提供气道受压的精准解剖细节，有助于选择插管策略。

02

在临床实践中，冠状面重建和多平面重建可与虚拟内镜技术结合使用。首先通过虚拟内镜定位病变部位，实现轴向、矢状面和冠状面的同步定位，而轴向面还可进一步精确判断狭窄程度和解剖位置。

03

• 插管必须在支气管软镜引导下进行，优先选用小号气管导管，并应轻柔操作，以避免动脉瘤破裂。

• 若双腔管置入失败，可考虑使用单腔支气管导管联合支气管封堵器，或使用体外膜肺氧合（ECMO）有创气道支持。

• 术中支气管软镜检查对于确认气道通畅性、引导导管置入及发现术后气管软化至关重要。

• 术前三维影像与术中支气管软镜的协同应用，可确保围术期气道安全，最大限度的降低与气道相关的不良事件风险。

文献信息：

Ling Z, Zhang H, Meng Y, Zhao L. Giant Aortic Arch Aneurysm: Preoperative Three-dimensional Airway "Roadmap" for Safe Intubation. Anesthesiology. 2026 May 12. doi: 10.1097/ALN.0000000000006091. Epub ahead of print. PMID: 42130368.

新青年麻醉AI解读

针对该23岁女性远端主动脉弓动脉瘤伴气道压迫病例，结合提供的影像学与临床诊疗经过，以下从病理生理机制、麻醉气道管理策略、手术决策逻辑及围术期风险控制四个维度进行深度专业解析。

01

病理生理与解剖机制分析

1. 动脉瘤形态学与血流动力学特征
患者为年轻女性（23岁），动脉瘤最大直径达64mm，且位于远端主动脉弓延伸至近端降主动脉。在如此年轻的年龄段出现巨大动脉瘤，需高度警惕结缔组织病（如马方综合征、Loeys-Dietz综合征）或先天性主动脉发育异常（如主动脉缩窄术后并发症、双主动脉弓残留等），而非单纯的退行性变或动脉粥样硬化。

占位效应机制：主动脉弓及其分支位于气管左前方。当动脉瘤向后、向左扩张时，直接推挤气管中段及左主支气管起始部。影像显示“上胸腔支气管处存在向左的气管狭窄”，这符合主动脉弓解剖位置对气道的机械性推挤效应。

Myer-Cotton I级狭窄的临床意义：该分级提示气道阻塞程度较轻（<50%）。虽然静态下通气尚可维持，但在正压通气、尤其是单肺通气（OLV）的高气流状态下，受压段气管可能因伯努利效应发生动态性塌陷，导致气道阻力急剧升高。此外，长期慢性压迫可能导致气管软骨环缺血、萎缩，形成继发性气管软化（Tracheomalacia），这是术后拔管失败和气道梗阻的核心风险点。

2. 气道受压的三维空间关系
三维重建证实狭窄位于气管分叉上方2cm。这一解剖定位对麻醉操作具有决定性指导意义：

双腔管定位窗口：标准左侧双腔气管导管（LDLT）的支气管套囊位于左主支气管内，导管尖端通常位于隆突下。狭窄部位在隆突上2cm，意味着DLT的管身必须穿过狭窄段。若狭窄严重或伴有软化，DLT的刚性管身可能加重黏膜损伤、诱发水肿，甚至导致插管困难。

手术暴露需求：经左胸切口（左后外侧切口）需要左肺完全萎陷以暴露主动脉弓和降主动脉。因此，建立可靠且安全的肺隔离是手术成功的前提，而气道本身的病变使得这一常规操作变得复杂。

02

麻醉气道管理策略的深度解析

本病例的麻醉管理体现了“影像引导+内镜验证”的精准气道策略，有效规避了盲目操作风险。

1. 术前评估与预案制定

影像学“路径图”价值：术前三维气道重建不仅确认了狭窄程度，更明确了狭窄的长度、位置和方向。这排除了盲目插管的风险，为选择合适型号的双腔管和制定插管手法提供了依据。

Myer-Cotton I级的临床决策：由于狭窄程度较轻且双侧主支气管正常，选择左侧双腔管（LDLT）是合理的。若狭窄更严重（III-IV级）或位置更低累及隆突，可能需要考虑支气管封堵器或单腔管联合纤维支气管镜引导。

2. 插管技术的精细化操作

纤维支气管镜（FOB）引导的必要性：在气道受压变形情况下，盲探插管极易导致黏膜出血、水肿，甚至因剧烈呛咳增加动脉瘤跨壁压而诱发破裂风险。FOB引导确保了导管通过狭窄段时的可视化，避免了对脆弱气管壁的机械性创伤。

35号左侧双腔管的选择：对于女性患者，35Fr是常用尺寸。关键在于确认导管通过狭窄段后，支气管套囊能顺利进入左主支气管且不漏气，同时管身不造成新的压迫。术中需持续监测气道峰压（Ppeak）和平台压（Pplat），若压力过高，提示可能存在动态性气道塌陷或分泌物阻塞。

3. 术后气道再评估

术后即刻支气管镜检查：病例中提到术后再次行支气管镜检查，发现“气管狭窄显著改善，未见遗留气管软化”。这是极其关键的一步。

机制：术前狭窄主要由动脉瘤的外源性压迫引起。移除压迫后，气管弹性回缩，管径恢复。

临床意义：若存在严重软化，术后拔管可能导致气道塌陷，需延迟拔管或行气管悬吊术。本例结果乐观，支持早期拔管，避免了不必要的有创通气延长。

03

手术决策与脑/脊髓保护策略

1. 手术入路选择：左胸切口 vs. 正中开胸

左胸切口优势：对于局限于远端弓和近端降主动脉的病变，左后外侧切口提供了直接的暴露，避免了正中开胸对胸骨的创伤和纵隔结构的广泛游离。

局限性应对：该入路对主动脉弓近端（头臂干、左颈总动脉起始部）的控制较困难。若动脉瘤累及弓部三大分支根部，可能需要更深度的低温停循环或辅助切口。本病例计划行“主动脉弓部分置换”，暗示病变未完全累及全弓，但仍需精细处理弓部远端。

2. 脑保护策略：顺行性脑灌注（ACP）

深低温停循环（DHCA）与ACP：在阻断主动脉弓期间，必须保证脑灌注。经右腋动脉插管进行顺行性脑灌注是目前的标准做法。

温度管理：鼻咽温度降至20-25℃可显著降低脑代谢率。在停循环期间，维持低流量灌注（10ml/(kg·min)）可提供持续的氧供，延长安全缺血时间。

3. 脊髓保护：左心转流或股-股转流

远端灌注：在吻合降主动脉时，通过左心转流或股动脉插管维持下半身灌注，可减少脊髓缺血风险。

肋间动脉重建：若切除范围涉及关键肋间动脉（T8-L1），应考虑重建以预防截瘫。

04

围术期风险控制与并发症预防

1. 喉返神经损伤风险

解剖关联：左喉返神经绕主动脉弓下方上行，紧贴动脉韧带和主动脉弓。手术游离弓部和降主动脉时，极易牵拉或损伤该神经。

临床表现：术后声音嘶哑、饮水呛咳。虽不影响气道通畅性，但影响生活质量。术中神经监测或精细解剖可减少此风险。

2. 乳糜胸风险

胸导管损伤：胸导管在主动脉弓后方上行，手术分离时可能受损。术后需关注引流液性质，若呈乳糜状，需禁食、全静脉营养或手术结扎。

3. 术后气道管理

拔管指征：鉴于术前存在气道压迫，术后拔管应更加谨慎。需在完全清醒、肌力恢复良好、且经支气管镜或床旁超声确认气道通畅无塌陷后方可拔管。

激素应用：若插管过程中对气管黏膜造成轻微损伤，可短期使用糖皮质激素减轻水肿，但需权衡感染风险。

05

总结与临床启示

该病例的成功得益于多学科协作（MDT）和精准医疗的应用：

1.影像先行：三维气道重建为气道管理提供了定量和定性的依据，避免了经验主义错误。

2.内镜护航：术前、术中、术后全程纤维支气管镜监测，确保了气道安全，并及时评估了气管软化情况。

3.个体化手术方案：根据病变范围选择左胸切口和部分弓置换，平衡了手术创伤与根治效果。

4.脑/脊髓保护标准化：采用顺行性脑灌注和远端灌注技术，最大限度降低了神经系统并发症。

给同行的建议：

对于任何主动脉弓部病变伴气道症状的患者，术前必须进行三维气道重建和支气管镜检查。

不要仅依赖Myer-Cotton分级，需结合动态CT评估气管软化程度。

术后拔管前，务必再次评估气道通畅性和稳定性，特别是对于长期受压的气道。

警惕喉返神经和胸导管损伤，这些是主动脉弓手术常见的非致命但影响生活质量的并发症。

此病例展示了现代心脏大血管外科中，麻醉与外科紧密配合，利用先进影像和内镜技术，将高风险手术转化为可控过程的典范。