心脏外科S3指南：血流动力学监测与救治要点

今天给大家介绍德国S3级心脏外科患者重症监护指南，先介绍2010版本，再介绍更新后的2018版本，指南非常经典、权威、沿用至今，目前暂无更新版本。在医学领域（特别是在德国和欧洲的医学体系中），“S3级”是指临床指南中质量等级最高、制定过程最严谨的级别。当你看到S3级指南时，它意味着：这份建议不是某一个医生的经验谈，而是人类目前在这个领域所能达到的最科学、最权威、经过多方论证的集体智慧总结。它是可以直接指导医生“在什么情况下该做什么”的黄金法则。

心脏外科患者重症监护S3级指南：血流动力学监测与心血管系统

摘要

血流动力学监测、充足的容量治疗以及正性肌力药物和血管升压药的使用是心脏外科患者术后重症监护的基础原则。本S3级指南的目标是评估基于循证医学的建议，并为监测和治疗定义目标。结合临床情况评估不同的血流动力学参数，有助于制定治疗方案并确定评估治疗效果的目标标准。

迄今为止，仅在心脏外科术后治疗的部分领域存在指南（如肺动脉导管或经食道超声心动图的使用）。德国胸心血管外科学会（DGTHG）和德国麻醉与重症医学学会（DGAI）通过制定S3共识治疗指南，致力于确保和提高心脏外科术后重症医学的质量。

本指南旨在评估现有监测方法的适应症、程序、预测价值、局限性、禁忌症及风险。此外，还将阐述容量替代、正性肌力支持、血管活性药物、血管扩张药、正性肌力血管扩张药（Inodilators）、钙增敏剂及主动脉内球囊反搏（IABP）的差异化治疗。

本指南遵循德国科学医学学会协会（AWMF）的指南制定建议，关键信息经两次共识会议审定。

关键词： 重症医学、心脏外科、监测、容量治疗、正性肌力与血管活性药物

引言

血流动力学监测、充足的容量治疗以及正性肌力药物和血管升压药的使用是心脏外科术后重症监护的核心。治疗算法的支柱是适当测量和记录血流动力学数据。在实施高级治疗方案前，必须结合患者的整体临床表现评估测量值。

方法

制定过程

本指南遵循AWMF和医学质量中心（ÄZQ）的循证医学要求。由核心专家组通过系统的文献搜索和证据评估制定，包括以下步骤：

• 定义主要课题的搜索标准。

• 系统回顾科学文献、现有指南及专家意见。

• 使用证据标准评估文献。

• 讨论草案和核心陈述，并整合内部证据（专家经验）。

文献搜索

在Cochrane、PubMed/Medline和Embase数据库中进行自动搜索。

1990年至2005年：检索到9064篇文章，最终选定363篇用于指南制定。

2005年至2009年（更新）：检索到3494篇文章，选定254篇。

证据等级依据2009年牛津循证医学中心标准。

推荐等级（GoR）说明：

A级：强推荐，“应当”（Should）

B级：推荐，“推荐/建议”（Might）

0级：开放性推荐，“可以”（Can）

基础监测

ICU中的危重患者需要充足的血流动力学监测。心脏外科术后标准监测应包括：

• 心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度。

• 有创血压测量、中心静脉压（CVP）。

• 液体平衡（伤口引流、出入量）、体温。

• 动脉和中心静脉血气分析（采样频率由临床方案决定）。

高级血流动力学监测

• 超声心动图

经食道超声心动图（TEE）在冠状动脉和瓣膜手术中非常有效。与传统监测相比，TEE可提供额外信息（增加13-45%），并在10-52%的病例中影响治疗方案（如容量和儿茶酚胺治疗或手术决策）。TEE的优势在于安装相对较快，但缺点是不能提供持续监测，且依赖操作者的培训和设备。安全性方面，严重胃肠道并发症发生率约为1.2%。

• 经肺热稀释法与校准脉搏轮廓分析

这是肺动脉导管（PAC）在血流动力学不稳定状态下测量心输出量的有效替代方案。建议每4-8小时重新校准一次，在血流动力学剧烈波动（如脱离体外循环）时需增加频率。但在严重主动脉瓣关闭不全或外周血管疾病患者中，脉搏轮廓分析不准确。

• 肺动脉导管 (PAC)

PAC的使用仅在复杂心脏手术、严重低心排综合征、肺动脉高压或需区分左右心室功能不全的高风险患者中是合理的。对于围手术期风险较低的患者，PAC并非必需。PAC的独特价值在于测量混合静脉血氧饱和度（SvO2），以评估全身氧供需平衡。

• 心血管治疗目标

治疗目标是确保足够的组织灌注并使氧代谢正常化。专家委员会推荐的术后心血管治疗目标值（证据等级0）：

ScvO2 >70% 或 SvO2 >65%

平均动脉压 (MAP) >65 mmHg

心脏指数 (CI) >2.0 l/min/m²

CVP 8–12 mmHg (取决于呼吸机模式)

LV-EDAI（左室舒张末期面积指数） 6–9 cm²/m²

ITBVI（胸腔内血容量指数） 850–1000 ml/m²

GEDVI（全心舒张末期容积指数） 640–800 ml/m²

PAOP（肺动脉楔压） 12–15 mmHg

尿量 >0.5 ml/kgBW/h

乳酸 <3 mmol/l

• 容量管理

在心脏外科术后早期，患者常出现相对或绝对容量不足。容量替代应有预设目标。

基于现有证据，优先选择平衡型人工胶体和晶体液。

中分子量羟乙基淀粉（HES）是首选的人工胶体。

人血白蛋白不再作为首选（仅50%的ICU仍在使用）。

聚明胶肽因钾和钙含量高应谨慎使用。

• 术后心血管功能障碍

指标：

ScvO2 <60%（SaO2为98%时）。

MAP <60 mmHg。

尿量 <0.5 ml/h（持续1小时以上）。

血浆乳酸 >2.0 mmol/l。

外周血管收缩（毛细血管充盈延迟、四肢冰冷）。

治疗首要任务是优化心率和心律。常见心律失常包括房颤、窦性心动过速或过缓、室性早搏等。

左心衰竭：

在严重血流动力学恶化（低心排综合征，LCOS）的情况下：

分级方法：首选多巴酚丁胺（中效），肾上腺素（强效）。

降低负荷：使用硝酸甘油降低前负荷，使用硝普钠降低前后负荷。

4种临床情境处理：

低容量（心动过速，充盈不足）：首选容量优化。

轻度容量不足：进行容量负荷试验（如被动抬腿试验, PLR）。

容量充足但功能不全：使用多巴酚丁胺或PDE III抑制剂。如果伴有全身性低血压，加用去甲肾上腺素。

容量过负荷：首选脱水利尿 / 促进液体负平衡（利尿/超滤/透析），并提供药物干预。

右心衰竭：

发生率为0.04-1%。诊断首选超声心动图。

前负荷：通过CVP测量。CVP <10 mmHg时建议扩容；CVP在10-15 mmHg之间扩容需谨慎。

后负荷：目前无直接指标，常用平均肺动脉压（MPAP）反映。

治疗：多巴酚丁胺、PDE III抑制剂或硝酸甘油是首选。如果灌注压不足，加用去甲肾上腺素：对于顽固性右心衰，可考虑吸入性血管扩张药（一氧化氮 NO、前列腺素）。

主动脉内球囊反搏 (IABP)：

IABP常用于支持左心室功能。

典型适应症：顽固性或恶化的低心排综合征（尽管已使用高剂量强心药）、TEE显示新的室壁运动异常、严重心肌缺血或不完全再血管化。

系统评价显示，IABP可提高心脏外科患者的长期生存率。

有效期与更新

本指南于2010年4月批准，有效期至2014年12月。后续由DGTHG和DGAI负责更新。

附录 1：表格与流程图（部分核心推荐）

表 1：基础监测推荐

连续ECG：推荐使用II和V5导联（GoR: A）。

脉搏血氧仪：应当持续监测（GoR: A）。

有创血压：术后应当强制执行（GoR: A）。

ScvO2：可作为SvO2的替代指标，但ScvO2正常并不代表SvO2正常。

表 5：容量管理推荐

晶体液：建议使用平衡电解质溶液（GoR: 0）。

胶体：推荐中分子量HES (6%) 或明胶。无证据支持昂贵的白蛋白优于HES。

流程图总结（Scheme 4 & 5）

步骤1：识别低心排指标（ScvO2 <60%, MAP <60, 尿量少）。

步骤2：进行容量反应性评估（被动抬腿）。若有反应，扩容（胶体/晶体 200-300ml）。

步骤3：若容量充足但仍不稳定，依据CI和MAP使用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素或PDE-III抑制剂。

步骤4：若药物无效，考虑手术干预、IABP或辅助装置。

心脏外科患者重症监护S3指南：血流动力学监测与心血管系统——2018更新版

作者：M. Habicher, T. Zajonz, M. Heringlake 等

刊物：《麻醉师》（Der Anaesthesist）2018年

DOI: 10.1007/s00101-018-0433-6

摘要 (Abstract)

2018年1月，德国科学医学学会协会（AWMF）发布了“心脏外科患者重症监护S3指南——血流动力学监测与心血管系统”的更新版本。该版本是对2010年版指南的进一步发展。该指南包含9个章节，除了讨论各种监测方法外，还涉及容量治疗、血管活性药物和正性肌力药物的使用，并定义了心血管治疗的目标。本文旨在介绍这一详尽指南中的核心创新点。

关键词：重症医学、心脏外科、血流动力学监测、容量治疗、正性肌力与血管活性药物

背景 (Hintergrund)

最初于2010年发布的S3指南在去年进行了修订，并于2018年1月正式公布。该指南内容详尽，除了涵盖基础监测和高级血流动力学监测外，还涉及容量治疗的选择、血管活性和正性肌力药物的应用。此外，指南还描述了急性右心衰竭和左心衰竭的处理流程，并针对特定心脏外科手术后的护理特点提出了建议。

本指南旨在为重症监护病房的医生提供基于当前循证医学证据的临床路径。来自德国、瑞士和荷兰的22名专家参与了制定。证据等级评估参考了牛津循证医学中心标准，推荐强度（Grade of Recommendation, GoR）采用了Pedersen和Møller的修正分类（见表1）。

基础监测 (Basis-Monitoring)

重症患者的基础监测包括持续心电图（ECG）和定期血压测量。

创新点：旧版指南规定必须进行持续有创血压监测。新版指南指出，虽然有创血压监测仍是心脏外科术后快速检测循环变化及进行血气分析的首选，但对于血流动力学稳定的患者，持续无创血压监测可作为一种替代方案（证据等级C，推荐等级0）。

中心静脉压 (CVP)：尽管CVP在预测容量反应性方面存在局限性，但新版指南重新提升了其地位。专家共识认为，CVP的动态趋势可以提供关于心血管功能和预后的重要信息，应进行持续监测。

静脉血氧饱和度 (ScvO2)：指南强调，SvO2过低或过高均与预后不良相关。建议在进入ICU后及出现血流动力学不稳定时立即测量。此外，应结合乳酸值进行评估，因为正常的SvO2并不排除局部组织缺氧。

高级血流动力学监测 (Erweitertes hämodynamisches Monitoring)

高级监测包括超声心动图、各种脉搏轮廓分析技术和肺动脉导管（PAC）。

超声心动图：建议对所有出现急性血流动力学障碍且对初始治疗无反应的患者进行经胸（TTE）或经食道（TEE）超声心动图检查，以明确诊断并进行监测。

动态参数：指南提高了脉搏压变异率 (PPV) 和 每搏输出量变异率 (SVV) 的临床权重，认为其在预测容量反应性方面具有较好的参考价值（见表2中的界限值）。

肺动脉导管 (PAC)：新版指南对PAC的使用持审慎推荐态度，仅建议用于：术前存在右心功能不全的患者。

表 2 血流动力学治疗的目标参数（变更内容以斜体标注）

注：a 当 ScvO2/SvO2≥80% 时，提示可能存在氧摄取减少，且若同时伴有乳酸水平升高（≥2 mmol/l），则可能与不良预后相关；b 经经胸超声心动图（TTE）/ 经食管超声心动图（TEE）检查或动态参数评估优化容量状态后，可设定个体化阈值

指标更新说明

容量治疗 (Volumentherapie)

关于晶体液对比胶体液、合成胶体对比天然胶体的讨论已持续多年。

建议：由于患者群体高度异质化，无法给出普适的方案。扩容应根据定义的指标进行。

人血白蛋白： 可以在心脏外科患者中使用人血白蛋白来纠正低容量状态（推荐等级A）。

限制： 临床医生需注意相关部门对某些药物（如羟乙基淀粉 HES）的使用准入限制。

处理左心衰竭 (Linksherzinsuffizienz)

左心衰竭是心脏外科严重的并发症。指南强调临床检查（每日至少两次）是评估的基础。

左西孟旦 (Levosimendan)： 这是一个讨论热点。虽然一些元分析显示左西孟旦有生存益处，但最近的三项大型多中心研究（如LEVO-CTS）未能证实其能降低死亡率。

推荐： 指南仍推荐对于存在严重左心功能减退或低心排综合征风险的患者，使用左西孟旦预防血流动力学并发症（推荐等级B）。在LEVO-CTS研究的亚组分析中，单纯接受CABG（冠脉搭桥）的患者确实显示出了显著的生存优势。

血管升压药与右心衰竭

血管加压素 (Vasopressin)： 旧版指南仅推荐去甲肾上腺素作为唯一的缩血管药物。新版指南加入了血管加压素，特别是在VANCS研究显示其能降低心脏外科术后急性肾损伤（AKI）风险后。

右心衰竭治疗： 治疗建立在三大支柱上

1. 维持足够的冠脉灌注压；

2. 降低肺血管阻力；

3. 提高右心收缩力。

结论 (Fazit)

专家组经过严密的文献评估和外部同行评审，制定了这套基于循证医学的临床路径。虽然并非所有建议都能达到最高等级的证据支持（部分源于专家共识），但指南为心脏外科术后患者的治疗提供了一个统一的、高质量的标准。

缩写对照表

AKI: 急性肾损伤

GEDVI: 全心舒张末期容积指数

LCOS: 低心排综合征

LV-EDAI: 左室舒张末期面积指数

MAP: 平均动脉压

PAOP: 肺动脉楔压

PPV: 脉搏压变异率

SVI: 每搏输出量指数

SVV: 每搏输出量变异率

ZVD/CVP: 中心静脉压

两个版本之间的核心差异对照及其改动原因

通过对比2010年版和2018年更新版的《心脏外科患者重症监护S3指南》，我们可以清晰地看到重症医学在精准化和证据支持方面的演变。以下是两个版本之间的核心差异对照及其改动原因：

一、 基础监测：从“绝对有创”到“分类选择”

二、 高级监测：从“统一流程”到“个体化目标”

三、 药物治疗：从“单一选择”到“多元组合”

四、 容量治疗：胶体液的地位变迁

总结：主要改动逻辑

从“静态”转向“动态”：2018版全面拥抱PPV/SVV和CVP趋势图，不再迷信单一数值。

安全性驱动：血管加压素和白蛋白地位的提升，以及对HES的谨慎，都是基于对术后急性肾损伤（AKI）预防的关注。

精准分层：监测方法不再一刀切，而是根据患者血流动力学是否稳定进行分流处理（如无创血压的使用）。

右心功能的重视：2018版专门增加了右心与左心直径比例等参数，反映了心脏外科对术后右心衰竭预防的深化理解。

专家简介

葛敏

南京大学医学院附属鼓楼医院

心脏外科重症监护病区主任

心脏外科重症监护病区主任

江苏省医学会心脏重症学组委员

2021 年江苏省卫健委医学新技术引进奖一等奖

2022 年南京市医学新技术引进奖一等奖

2020 年江苏省医学会江苏医学科技奖一等奖（6）