检查组出动！大批医院迎来严查

　　来源：医疗器械经销商联盟

　　编辑：联盟菌

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　　近期，陕西省医疗保障局公布了《2026年度医保基金飞行检查第三方服务项目中标（成交）结果公告》。

　　根据采购公告，陕西省医保局甘肃省医保局将引入6家第三方专业机构，对汉中、商洛、延安、榆林等10个市开展省级飞检，覆盖170家定点医疗机构和330家定点零售药店。

　　最终，西安瑞志几何信息技术服务有限公司、北京尚洋易捷信息技术股份有限公司等六家机构中标，服务时间自合同签订之日起一年。

　　但值得关注的不是检查规模，是付费方式变了。

　　根据采购文件，本次第三方的费用分为两部分：

　　一是基本服务费，一次性打包付费；

　　二是绩效奖励：根据被检查机构最终上缴违规基金本金数量，按照下表进行绩效奖励，最高不超过30万元。

　　也就是说，查得越深、追回越多，第三方拿到的绩效也就越高。当检查方的收入与追缴成果直接挂钩，飞检就不再是走程序，而是一场目标明确的穿透式核查。

　　除了陕西，近期湖南、四川、云南、江西等省密集启动招标，各式检查组正在全国铺开。

　　大批医院，将迎“穿透式”体检！

　　仅从陕西、四川、云南三省已公开的采购文件来看，已有超过千家的医疗机构和零售药店被明确纳入今年飞检范围。

　　5月9日，湖南省医保局公布了医保基金专项整治“百日行动”第三方服务采购结果，湖南泰阳科技信息有限公司、湖南省医学会两家机构中标。

　　按照计划，这次“百日行动”将围绕倒卖回流药、违规超量开药等重点问题建立大数据筛查规则，锁定一批问题线索，查处一批典型案例。

　　中标机构同步搭建的七大分析模块覆盖了药品追溯码比对、超量开药标杆值监测、骗取生育津贴筛查、医养结合“三假”监测、过度医疗标杆值锁定、集采政策落实比对等关键领域，还专门建设了反欺诈可视化模块，动态追踪各专项行动的进展和成果数据。

　　简单说，湖南的做法是把飞检的数据筛查规则系统化，让违规问题在数据层面先“显形”，再由现场核查跟进。

　　紧随其后，5月7日四川省医保局也公布了省本级专项核查项目中标结果，国华众联（成都）科技有限公司和四川同济会计师事务所有限公司分别承担医疗机构和零售药店的核查任务。

　　根据采购项目公告，2026年，四川拟现场核查50家定点医疗机构和150家定点零售药店，10月31日前完成对所有定点医药机构的现场核查工作，11月30日前完成所有资料归档工作。

　　采购文件同步公开了详细的检查清单：

　　医疗机构重点聚焦虚假住院、空刷套刷、伪造医学文书、虚构医药服务等问题，覆盖心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌12个领域；

　　零售药店则严查空刷套刷、伪造处方、倒卖回流药、串换药品等行为；

　　医保经办机构和参保人也一并纳入检查范围。

　　采购文件还专门要求派出人员必须执行回避制度，近亲属不得与被检查机构法人、负责人存在特定关系，检查组与被检机构之间必须“清清白白”。

　　5月25日，云南省医保局更进一步，直接购买了三年的第三方服务。

　　目前，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司中标1包，未来三年将配合完成8个州市和省本级的年度飞检任务（合同一年一签），每组检查组不少于8人，每个统筹区检查时间约10天。

　　此外，中标方须同步承担国家飞检、专项飞检、“点穴式”飞检等任务，这意味着第三方机构的参与不是“一锤子买卖”，而是嵌入医保飞检全体系的长期合作伙伴。

　　第三方专业机构和大数据技术的引入，只是2026年医保基金监管升级的一条线。另一条线，正在从“发动群众”这个维度同步收紧。

　　多省公布举报电话！

　　2026年医保基金监管全面收紧

　　近期，河南、山东、福建、湖南、广西、新疆等全国多地医保部门密集发布公告，面向全社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索。

　　征集范围覆盖了医疗机构、零售药店、参保人员、医保经办机构等各类主体，举报内容细化到伪造CT和核磁影像骗保、编造麻醉记录和手术记录虚构诊疗项目、篡改药品耗材进销存记录虚假开药、重复收费、分解收费、串换医疗项目等具体违规行为。

　　群众举报的威力有多大？

　　此前武汉同济医院骗保被罚大案、北京前海股骨头医院骗取医保基金被罚1.42亿元等重大案件，线索均来自群众举报。

　　四川省医保局通报的“5·20”特大医保诈骗案，同样是成都市医保局通过群众举报线索，联合公安、卫健部门成功侦破。

　　据国家医保局披露，目前全国31个省及新疆生产建设兵团均已建立举报奖励制度，2025年全国共发放举报奖励金155.8万元。以河南为例，对符合奖励条件的举报人，按查实金额的5%给予奖励，最高可达20万元。

　　如果说第三方飞检是专业的“尖兵”，群众举报就是无处不在的“耳目”。而这两张网之外，还有一张更大的“技术网”正在兜底。

　　近年来，国家医保局持续推进智能监管体系建设，目前已研发几十种大数据监管模型，能够对空刷套刷、虚假住院、倒卖回流药等各类违规行为进行精准识别和高效打击。

　　三张网叠加，正在把医保基金监管的每一个盲区全部照亮，无论从哪个角度触碰医保基金，都将撞在这三张网的交叉点上。对医疗机构和医药企业而言，合规从来不是一道选答题，而是必答题——答错了的代价，没有人能轻松承担。

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