上海
作为松江区区域医疗中心，上海交通大学医学院附属松江医院依托医联体平台，向上承接市级三甲医院转诊的疑难重症患者，向下联动社区卫生服务中心开展康复期患者管理，构建起“市级医院—区域中心—社区”三级协同、双向转诊的闭环服务体系，让更多松江居民在“家门口”享受连续、完整的健康服务。
接得住：让疑难重症患者“下得来、治得好”
交医附属松江医院依托重点学科建设，与瑞金、仁济、中山、同济等市级三甲医院建立常态化转诊协作机制，为下转患者提供与大医院同质化的后续手术、化疗、巩固治疗及全程管理服务。
一名在市级医院确诊为喉癌的患者，经评估后下转至该院耳鼻咽喉头颈外科。入院后，医院及时组织多学科会诊，顺利为患者实施喉部分切除术，患者术后恢复良好，目前已进入康复随访阶段。家属表示：“没想到在松江就能做这么复杂的手术，既方便又放心。”
血液科团队讨论病例
作为医院重点学科，该院血液科已建立成熟的血液病规范化诊疗体系。2025年初，患者杨某某在仁济医院确诊为多发性骨髓瘤，后因车祸导致多发性粉碎性骨折、行动不便，经仁济医院评估推荐，下转至松江医院继续治疗。松江医院按照同质化诊疗方案开展治疗，患者病情达到完全缓解，随后返回仁济医院完成干细胞移植手术。目前，患者仍在松江医院血液科接受巩固维持治疗，生活已完全自理。
这样的转诊协作机制真正实现了让疑难重症患者“下得来、接得住、治得好”，让区域内患者在家门口即可获得持续、规范的专科诊疗，免去往返市区就医的奔波之苦。
转得顺：让康复患者“回得去、接得牢”
在承接市级医院下转重症患者的同时，交医附属松江医院积极推动病情稳定、进入康复期的患者有序下转至社区卫生服务中心，逐步形成“急性期在市级大医院、恢复期在区域中心、康复期回归社区”的分级诊疗就医格局。
陆先生在医生指导下进行康复训练
今年4月，66岁的陆先生因突发脑梗在松江医院完成急性期救治。待病情平稳后，医院主动启动下转流程，将患者完整诊疗信息实时同步至佘山镇社区卫生服务中心。同时，医院康复科专家定期下沉社区联合查房，全程保障康复治疗连续性。家属坦言：“原本担心社区接不住、治不好，没想到对接非常顺畅，我们省心又安心。”目前，陆先生已可在辅助下完成坐起及简单肢体活动，康复效果良好。
王老伯接受个性化康复护理计划
86岁的王老伯近日因急性下肢动脉栓塞，在交医附属松江医院接受急诊取栓手术。术后出现再灌注损伤、肾功能衰竭等并发症，经医院多学科团队全力救治，病情逐步趋于稳定。考虑到患者后续以康复调理为主，医院医务科依托医联体转诊通道，将患者平稳下转至车墩社区卫生服务中心。社区根据上级医院诊疗方案，为王老伯量身制定个性化康复护理计划，并定期上门随访。家属感慨：“不用反复跑市区大医院，在家门口就能持续康复治疗，让人特别踏实。”
信息互通+专家下沉+技术共享，实现“接得牢、管得好”
信息互通是双向转诊高效运转的基础。经转诊的签约居民在上级医院完成诊疗后，诊疗记录、用药清单、检验检查报告等核心信息可实时同步至对应社区卫生服务中心，实现“上级诊疗结束、社区无缝承接”的闭环衔接。
上海交通大学医学院附属松江医院
专家下沉为社区精细化管护提供专业支撑。交医附属松江医院常态化组织专科医生下沉社区，通过开设专科门诊、带教基层医师、联合查房、病例指导等方式，持续提升基层医疗机构在术后康复、慢病管理、并发症处置等方面的诊疗能力。
技术共享全面夯实基层诊断能力。目前，交医附属松江医院已实现与辖区各社区卫生服务中心检验、影像、病理等诊断技术全域互通共享，落实“基层检查、上级诊断、全域同质”服务模式，持续为松江百姓提供连续、高效、有温度的全周期健康服务。
■记者 李天蔚 文 受访者供图
■编辑 李天蔚
■栏目责编 薛亮亮 ■栏目主编 陈亚利
上观号作者：上海松江
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