脑梗死诊断“幽灵截图”引发拒赔案，人保健康被判败诉并继续履约

导语：保证续保变 “出险即弃”？人保健康凭来源不明截图拒赔败诉

文/机构风云 龙秋月

近期，一份公开裁判文书击碎了保险公司试图以“幽灵证据”拒赔医疗险的全部主张。作者翻阅（2026）闽09民终280号发现，虽然裁判文书隐去了原告及被告保险公司的全称，但载明了保险产品名称为：人保健康某甲互联网医疗保险（费率可调）、人保健康某乙至臻互联网重大疾病保险，产品背后的中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）浮出水面。

作为国内第一家专业健康保险公司、中国人保集团旗下核心子公司，人保健康曾在2025年高调宣布建成“智能核赔-自动提调-精准验真”三位一体的风控新体系。但这则裁判文书披露，人保健康仅凭无医院签章、无经办人签字、来源不明的就诊记录截图，就认定消费者在投保前患有脑梗死并单方面解除20年保证续保合同，两级法院均以“证据真实性无法认定”驳回该主张。

这份判决不仅为消费者讨回了12万余元的理赔款，更暴露了这家头部健康险公司光鲜外表下暗藏的合规风险。

1️⃣“幽灵截图”引发拒赔风波

2023年2月17日，缪某作为投保人，在人保健康为母亲林某投保了一份保险，其中人保健康某甲互联网医疗保险（费率可调），基本保险金额400万元，保险期间1年；人保健康某乙至臻互联网重大疾病保险，基本保险金额1万元，保险期间1年。该保险合同自2023年2月18日零时生效，此后两年按时续保。2024年10月，林某被诊断为（右乳）浸润性癌，遂进行求医治疗。2025年5月，林某向人保健康申请理赔，公司随后作出理赔决定通知书，以林某于2021年8月5日在福建某医院门诊诊断为脑梗死，违反健康告知第2条，不予赔付并解除保险合同，仅退回已交保费2829.88元。

庭审中，人保健康提交了福建某医院就诊记录查询截图、林某医保就诊信息查询截图，拟证明林某投保前患有脑梗死，但该组证据系照片复印件，未能体现具体名称及来源，没有医院签章或相关经办人签字确认。法院认定该证据形式来源不明，真实性难以认定，不足以支撑关于投保前林某患有脑梗死的主张。

值得关注的是，人保健康引以为傲的“智能风控体系”在核心证据审核上失灵。2025年12月，公开媒体报道显示，“智能理赔风控升级项目”是对人保健康智能理赔风控体系的再次升级，通过对AI技术的深度融合，基于数亿级医院、疾病、药品及客服知识库和知识图谱，构建了“智能核赔-自动提调-精准验真”三位一体的风控新体系。该项目基于药品图谱等技术构建智能核赔体系，实现了理赔效率与精准度的双效突破；通过全流程智能算法构建自动化理赔调查审核，以精准风险识别助力高效减损等。

然而，在这起案件中，人保健康始终未能提供林某的原始病历、头颅CT或MRI影像报告、医生开具的正式诊断证明书等能够直接证明脑梗死确诊的医疗文件等。这套号称“精准验真”的系统却无法做到最基本的证据真实性审核。

本案中最大的争议焦点在于人保健康能否以林某未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同并免除保险责任。

从一审判决到终审判决，法院均认为人保健康提供的证据不足以支撑某公司关于投保前林某患有脑梗死的主张。人保健康应赔付林某12万余元保险金。

*截图自（2026）闽09民终280号裁判文书

《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。更令人担忧的是，这种滥用“未如实告知”条款的做法已异化为部分保险公司降低赔付率的常见手段。

2️⃣不出险就续保，一出险就解约？

上述裁判文书披露，人保健康某甲互联网医疗保险（费率可调）为20年保证续保产品。“20年保证续保”一度作为百万医疗险的核心卖点，也是数百万消费者选择该类产品的最重要原因。一般情况来说，保证续保，是保险产品中的一项条款，特指在保险合同约定的保证续保期间内（如6年、20年），只要投保人按时缴纳保费，保险公司就不得因被保险人健康状况变化或历史理赔情况而拒绝其续保申请，为投保人提供了持续、稳定的保障。

但在该案中，这一核心承诺却成了一纸空文。林某连续投保3年，从未断缴保费，也从未申请过理赔。然而，当她第一次出险申请理赔时，人保健康却以“投保前未如实告知”为由，解除了包括两份续保合同在内的全部保险合同。所谓的“20年保证续保”，实际上畸变成“不出险就续保，一出险就解约”。

法院判决显示，案涉保险合同不存在约定解除或法定解除情形，林某主张该合同继续履行，予以支持。

与此同时，法院还发现了人保健康投保流程中的合规缺陷。一审法院查明，根据回溯视频，案涉健康告知流程未针对健康告知项下的疾病或症状设置对应的问答选项供投保人逐项选择，仅要求投保人概括性确认是否存在问题，投保人完成“确认无问题”操作后即可直接进入下一投保环节，未设置强制阅读时间限制。据此，人保健康亦无法证明作为保险人全面履行了询问和说明义务。

值得思考的是，若保险公司在制定投保流程时有意简化健康告知流程，采用概括性勾选的方式，是否在一定程度上为日后的拒赔留下空间？

作为国有控股的专业健康保险公司，人保健康践行着“服务健康中国”的社会责任，肩负着“人民保险服务人民”的公司使命。然而，年报数据显示，2025年，人保健康受理消费者投诉25762件，理赔环节以10310件、40.02%的占比成为第二大投诉来源，仅次于保全环节；而作为公司核心主业的健康保险，投诉量更是达到25545件，占总投诉量的99.16%。

*截图自人保健康2025年年报

针对上述案件及裁判文书相关内容，作者就本案涉及的证据来源、智能风控体系、理赔考核机制等问题致函人保健康，截至发稿，尚未获得回复。