上海医保结算新规满月：聚焦患者关切，“五问”看懂药费变化

21世纪经济报道记者 闫硕

5月1日，上海一则医保结算新规正式实施，随即引发广泛讨论，“患者有了原研药和仿制药的选择权”“原研药回归医院，但更贵了”等话题持续发酵。

具体而言，纳入医保目录的第十一批集采药品，原则上按通用名划定医保支付标准。参保人员选用售价高于支付标准的药品时，标准以内部分由个人与医保基金按规定比例分担，超出标准的部分需个人全额现金自负，并纳入分类自负管理。

新规一方面鼓励使用质优价宜的仿制药，并明确不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标；另一方面，医保对同一通用名药品，统一按集采中选价设定报销上限，这一机制意味着医保不再为高价药“兜底”，叠加医院开具原研药不再拖累考核指标，原研药有机会重新进入医院、回到药房。

时至今日，新规落地已逾一月。21世纪经济报道记者发现，尽管过去一个多月行业对该新规的探讨不断，但患者端仍存在诸多不解。部分患者购药时突然被告知个人自负金额升高，哪些药品受影响、变化背后的原因、能否使用个人账户基金等问题，亟待解答。

问题一：部分药品自负为什么会变高？

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“上海医保新政实测，可力洛（盐酸贝尼地平片）自费部分变化近10倍。”

“以前自己付30多就可以了，现在让我付152元。去问医生才知道这个药‘五一’开始调整价格。只有上海是这样算的。”

这是5月1日上海正式落地《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》）后发生的典型变化。

上海医保局解释道，集采的核心目的是通过“带量采购、以量换价”的方式，努力解决“用药贵”的问题。但因为是以量换价，没有“量”也就没有“价”，所以医保部门会要求医院完成集采报量的指标，再加上控费（解决“看病贵”问题）等因素，医院会更倾向于使用质优价宜的集采药，这就导致很多“价高药”（同通用名但价格高于集采中选药品价格的未中选药品，其中不少是“原研药”）在医院很难配到。

为保障参保人的“公平性”和“可选择权”，上海调整了支付标准。原先医保统筹基金采用同比例报销方式，如果由于部分参保人的个体需要，会以比较多的支出补贴“价高药”，这其实在一定程度上影响了其他参保人的利益。这次新的支付政策，既是为了守住全体参保人医保基金的公平底线，也是把用药的选择权还给患者，丰俭由人。

值得一提的是，早在2019年首批“4+7”带量采购时，国家医保局便明确提出做好医保支付标准与采购价的协同。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集采价作为该通用名药品的支付标准。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。

资深医改专家徐毓才此前向21世纪经济报道记者表示，上海此次变革其实并不算严格意义上的创新。本来医保推进集采，核心就是确定医保支付标准。但在具体执行中，各级医保慢慢把集采变成了确定药品市场交易价格的方式，而且还配合了控制医疗机构使用药品的政策。所以更准确讲，新政更是医保政策的一次回归。

问题二：哪些药品自负变高了？

“我前几天去买了美百乐镇，4盒药医保报销10%，剩下的90%自负，自己付了180多元。”

“配药的时候听医生说罗沙司他原研105.45元/盒/3粒，仿制药6.61元/盒/6粒，开原研的，一盒自己要自负100多，有患者看价格贵，付好之后上来退药想改仿制药试试。”

上述患者口中的美百乐镇（普伐他汀钠片）和罗沙司他均为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的药品。

《通知》明确，第十一批集采中纳入新版医保目录的49种药品执行新的支付标准，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病的部分常用药。

以某降压类药品为例，集采中选药价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。参保人员若选择使用中选药，则5元按医保规定正常报销，参保人员自负金额较少；如参保人员选择使用“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额由参保人员全额自负。

44种药品执行新的支付标准｜图源：上海医保局

另外5个“限适应症报量”的药品，因临床使用特殊性，暂不实行定额支付标准，而是继续执行“价高药”个人自负比例上调的政策，属于基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%。这5个药品包括奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。

同时，上海医保局对第一至八批集采接续采购的“价高药”，个人自负比例也按上述5个药品的规则同步调整。第九、十批因采购周期尚未到期，“价高药”的自负比例不变。

比如，某个属于第一至八批集采的医保乙类支付“价高药”，价格为100元，本次调整之前患者先行自负30元（个人自负比例为乙类10%+提高20%），剩余70元纳入医保报销范围，由参保人员和医保基金按规定共同分担。本次调整后，个人自负比例为乙类10%+提高30%，即先行自负40元，剩余60元纳入医保报销范围，由参保人员和基金按规定共同分担。

问题三：能刷个人账户吗？

不少患者认为，医保个人账户里的钱是自己的，药品自负部分理应可以直接刷卡支付，但实际情况并非如此。“医保个人账户的余额都是自己交的，还不能用就非常不合理。”“自己现金掏，非常不理解。我个人账户里有余额为什么不能用呢。”此类话语并不鲜见。

上海医保局日前明确，按照上海医保对个人账户使用的原定规则，目前参保人员无法使用个人账户支付超支付标准的分类自负部分。“我们正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则，做好系统调整等准备工作。”

医保个人账户是我国职工基本医疗保险制度的重要组成部分。从1998年职工医保制度建立至今，个人账户的功能不断深化，其功能已从最初的个人医疗支付扩展到家庭共济、跨省使用等场景。

近年来，各省持续探索职工基本医疗保险个人账户省内共济，截至2026年1月，过去5年累计共济超7.8亿人次，金额超1000亿元。同时，试点省市也在探索开展跨省共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。

在此基础上，国家医保局联合财政部于今年1月发布《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》，进一步优化原本的个人账户共济政策，打破地域限制，将职工基本医疗保险个人账户共济范围从省内拓展至全国。

未来随着个人账户管理制度的不断完善，其便民惠民效应将进一步释放，惠及更多参保群众。

问题四：仿制药效果怎么样？

这并非公众关注的新问题。近段时间，对仿制药质量的担忧声此起彼伏。而上海此次新政让患者开具一些原研药的自负金额大幅上涨，部分患者转而考虑仿制药，却又担心其疗效不佳。

首先可以确定的是，“仿制药替代原研药在国内外是总趋势，所以大力推广仿制药是毫无疑问的。”多位行业专家曾向21世纪经济报道记者这样表示。

而在质量方面，2015年药品审评审批制度改革时，相关部门明确要求仿制药需要与原研药质量疗效一致。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联此前在接受21世纪经济报道记者专访时表示，做一致性检验理论上有三个阶段，即药学等效性（PE）、生物等效性（BE）、临床治疗等效性（TE）。药学等效性方面，强调化学成分的一致性。将仿制药和原研药放在一定的缓冲溶液中，并测定不同时间其释放的浓度，如果仿制药的溶出度曲线和原研药基本一致或比较接近，就说明通过了一致性检验。这只是化学成分上的一致性评价，而且是体外的实验。

生物等效性方面，则是通过少量志愿者的人体试验求得药物血浓度的变化情况，即观察药物进入人体以后的药代动力学，在血浆中的最高浓度（Cmax）和药时曲线下面积（AUC）的T/R比值变化，对比仿制药和原研药是否一致或在80%~125%可信限范围内。需要说明的是，这中间有80%和125%的差别，所以尽管国内多家药企同一个产品通过了一致性检验，但并不等于所有药品都是同质的。

从理论上来说，只有达到三个阶段的要求才能认为仿制药和原研药具有相同疗效，但实际上第三阶段治疗等效性很难完成。原研药本身大部分都已过了专利期，仿制药再去做大规模的人体实验，成本太高。所以一般而言，都是先批准仿制药上市，再在临床治疗实践中，根据真实世界的情况观察仿制药物的效果。

在真实世界研究方面，“中国医疗保险”网站2025年初集中发布了学术期刊发表的101篇有关仿制药与原研药比较的学术论文，经分析，其中92篇为医疗机构根据一手资料开展的临床真实世界研究。这些来自64家三甲医院的92篇文献的科学数据表明：国家集采药，可以放心用。

中国药科大学医药价格研究中心主任路云指出，从92项真实世界研究的研究结果来看，原研药和仿制药的疗效、安全性并无统计学差异。部分群众会反映自身用药后疗效不佳，是因为不同患者体质不同，所以就可能会产生个案差异。

与此同时，在日常生活中，一些消费者会以为药品“越贵越有效”，但这种观念并不适用于药品这类特殊商品。此外，没有任何一种药物是100%有效的，用药好的“大多数”患者一般不会去主动反映，往往是感受到疗效差的少部分人体会深刻、更愿意反映出来。在信息传播的过程中，听起来具有冲击力的说法和个例通常比看起来“枯燥无趣”的科学求证更具有传播力。

问题五：患者如何选？

新政落地后，部分原研药“变贵”了。对此，有网友直言：太不公平。

也有网友表示，普惠于民是起点，有更高要求的就多掏钱买原研药，不能让原研药消失。

徐毓才认为，核心还是要看仿制药的质量能不能跟得上原研药，质量还是最主要的，如果能保证质量、保证疗效，在公平竞争的过程中，大家自然会去选择集采的仿制药。

上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任此前向21世纪经济报道记者指出，患者要学着从被动接受，转向树立性价比就医的观念。在医生建议下，根据自身的经济状况，理性选择集采药还是高价原研药。同时观念也必须转变，要打破“进口原研就等于绝对疗效保障”这种刻板印象，通过一致性评价的仿制药，具备和原研药等效的质量标准。对一些质量过关的药品，可以用仿制药。

值得一提的是，现在最方便的是去社区卫生中心配药。此次涉及的44种集采药品，参保人员在社区卫生中心等基层机构使用时，一般诊疗费全额由医保支付，个人无需承担；医保支付标准以内的费用还可按甲类药品报销，个人负担比在大医院更低。

同时，基层配药的灵活性也得到了提升。基层医疗机构在优先配备集采中选药品的基础上，可结合临床需求和群众用药习惯，自主配备非中选的“价高药”，医保部门不作硬性采购比例限制。这意味着，患者不用特意跑大医院，在家门口的社区就能开到“价高药”。

总而言之，上海此次医保支付改革，本质上是一次回归制度本源的校准，守住了医保基金“保基本”的公平底线，也把用药的选择权真正交还给了患者。未来，只有当通过一致性评价的仿制药真正赢得患者口碑，医保改革的善意才能完全落地，最终实现多方共赢。