珠江视界AICU业务学习 | 垂体瘤术后循环崩溃——警惕垂体危象！

核心提示：垂体瘤手术之后，患者有可能会出现循环衰竭这种严重的情况。如果患者合并了感染，那么临床上可能会从感染的角度去解决问题。但如果只是单纯地视之为感染性休克，而忽略了可能存在的急性肾上腺皮质功能减退这一更为隐匿的状况，就有可能得不到理想的治疗效果，反而使病情恶化。

典型病例：一个不能被感染完全解释的休克

患者男性，72岁，因头痛半月余入院，影像示垂体瘤（约2cm×2cm×1.9cm），术前检查提示甲功下降、皮质醇分泌低下，已启动糖皮质激素和甲状腺素替代治疗。有高血压、糖尿病史，控制尚可。

充分术前准备后，于插管全麻下行神经内镜下经鼻-蝶窦垂体病损切除术，手术顺利，历时2.5小时，出血不足100ml，术中无尿崩。术后带气管插管转入AICU，初始血流动力学平稳。入AICU后血压进行性下降，去氧肾上腺素几乎无效，去甲肾上腺素持续追加方能勉强维持目标平均动脉压；同时体温骤升至40.3℃，皮肤干热无汗。在补液、应用升压药并留取血培养的同时，立即静脉推注氢化可的松100mg，继以200mg/24h持续泵入。急查血结果：C反应蛋白、白细胞较术前显著升高，降钙素原达50.83ng/mL；最终的血培养回报肺炎克雷伯杆菌；心功能指标虽有波动，但未达心衰诊断阈值。经上述处理，术后第一日上午循环趋稳，体温平复，顺利拔管，次日转回普通病房。

诊疗关键点： 面对明确菌血症、脓毒症休克的客观证据，临床上极易将思路局限于积极抗感染与液体复苏。但患者感染刚刚发生，不至于对强效升压药和补液扩容效果如此差；患者高热无汗的状态与单纯的感染也不相符，并且患者术前存在皮质功能不全这一高危因素，因此必须考虑到垂体危象的可能。果断加用应激剂量糖皮质激素后，升压药逐渐下调，体温逐渐消退，患者病情也趋向了平稳。

这则病例给我们的教训是：垂体瘤术后患者一旦出现循环崩溃，脓毒症与垂体危象可以是因果关系，更可以是并列关系。糖皮质激素的使用可迅速解除血管麻痹状态，使血管对儿茶酚胺恢复敏感，从而逆转休克。

以下围绕该病例梳理八个临床问题。

1. 垂体危象的病理生理基础是什么？

垂体危象的本质是继发性肾上腺皮质功能不全在急性应激状态下的失代偿。手术创伤致腺垂体功能急剧减退，促肾上腺皮质激素不足，导致皮质醇绝对或相对缺乏，进而引起三方面改变：血管平滑肌对儿茶酚胺反应性下降，造成顽固性分布性休克；糖异生受抑，导致低血糖；肾自由水清除能力下降，引起稀释性低钠血症。由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统保持完整，高钾血症不常见，这是与原发肾上腺危象的重要区别。

2. 感染为什么能诱发垂体危象？

垂体瘤术后，若术前已存在下丘脑－垂体－肾上腺轴功能减退，皮质醇储备已严重不足。感染时，机体对皮质醇的需求会增至平时的5-10倍，以维持血管张力和控制炎症反应。当功能不全的肾上腺无法满足这一需求，便出现“供需失衡”——感染是触发器，皮质醇缺乏是基础，两者叠加导致循环出现灾难性崩溃。除感染外，脱水、创伤、疼痛、低血糖等也是垂体危象的诱因。一般术后24—72小时是垂体危象风险最高的时间段。

3. 哪些患者是术后发生垂体危象的高危人群？

• 术前已有明显的垂体功能减退，特别是HPA轴受损时；
  

• 肿瘤过大或具有侵袭性，手术切除时易致垂体组织受损；

• 术中或术后发生垂体出血、梗死的患者；

• 术后合并感染、高热、脱水、饥饿等应激情况时；

• 合并糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等内分泌疾病时，术后内分泌系统调节更复杂，易出现激素失衡，增加垂体危象风险；

• 库欣病术后患者；

• 激素替代治疗（糖皮质激素、甲状腺激素等）用药不规范，未及时补充、过早减量或擅自停药等；

• 同时存在中枢性甲减的患者，未在皮质醇保护下启动甲状腺素治疗；

• 高龄、营养不良、体质虚弱等全身储备差的患者。

4. 如何在床旁快速识别危象？

当垂体瘤术后患者出现以下两个或以上的表现时，需高度怀疑：顽固性低血压、低血糖、低钠血症，加上高热（无汗）或低体温，以及意识水平的进行性下降——从淡漠、嗜睡到昏迷。高热型患者用退热药效果差，皮肤干热。低体温型更常见于合并严重甲减的老年人。与单纯感染性休克的一个关键区别是，危象主导的低血压对充分液体复苏和升压药反应很差，而补充皮质醇后数小时内血压可出现明显回升。

5. 垂体危象的诊断需要等待化验结果吗？

绝不可等。该诊断主要依赖临床判断和治疗反应。正确步骤是先抽血备查（皮质醇、ACTH、血糖、电解质、血培养），随后立即静脉推注氢化可的松，抽血与推药的间隔尽量短，以保留治疗前血样的诊断价值。在严重应激状态下，随机血皮质醇低于15-20μg/dL有参考意义，ACTH不升高支持继发性肾上腺皮质功能不全。低钠、低血糖、嗜酸性粒细胞不降是辅助线索。给予激素后数小时内循环和意识状态显著改善，即构成诊断的最有力的支持。

6. 垂体危象抢救的首要步骤是什么，怎么选择升压药？

三项措施应同步进行，而非分步等待：留取血标本后立即静脉推注氢化可的松100mg；同时输注5%葡萄糖生理盐水纠正容量不足和低血糖；启动去甲肾上腺素持续泵注，维持平均动脉压≥65mmHg。后续以氢化可的松200mg/24h持续泵注或50mg每6小时静脉注射。待循环稳定48小时后开始逐步减量。

升压药首选去甲肾上腺素。危象所致休克的本质是血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低，属于分布性休克。去甲肾上腺素通过强效激动α受体直接收缩外周血管，是这类休克的一线选择。外源性皮质醇补足后，血管对去甲肾上腺素的反应性可迅速恢复，数小时内升压药剂量通常可以显著下调。

7. 皮质醇与甲状腺素均缺乏，应先补哪一个呢？

应优先补充糖皮质激素。这一顺序不能颠倒。外源性甲状腺素会促进肝脏对皮质醇的代谢清除，若在皮质醇尚未补足的情况下给予甲状腺素，可能诱发或加重危象。正确处理是立即静脉给予应激剂量氢化可的松，待血流动力学稳定、糖皮质激素充分替代24～48小时后，再从小剂量左甲状腺素起始，缓慢加量。

8. 如何有效预防术后危象？

术前已知促肾上腺皮质激素－皮质醇轴功能受损的患者，术后应即刻给予应激剂量糖皮质激素覆盖，常用方案为氢化可的松50mg每6小时静脉注射，平稳48～72小时后逐步减量。围手术期如发生感染、再次手术等额外应激，激素剂量须及时上调至应激水平。补充甲状腺素前确认皮质醇已补足。术后常规监测血压、血糖、血钠和意识状态变化，一旦出现难以解释的波动，及时评估并加强激素覆盖，而非等待病情明朗再做反应。

总结

垂体瘤术后循环崩溃的处理，核心在于优先补充皮质醇。不等检验结果，不犹豫给药剂量，第一时间静脉推注氢化可的松100mg，往往是病情转折的关键。提前识别高危患者、保证充分的激素覆盖，是预防危象最有效的方式。

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