零售药店骗医保，为何屡打不绝？

来源：上观新闻

日前，国家医保局公布6起典型案例，全部是涉及定点零售的药店违法违规使用医保基金的案例，涉及串药改方、串换生活用品、刷空卡、销售“回流药”等行为。这次公布的6起典型案例有怎样的共性，这次通报释放了哪些新信号，守护好我们的医保基金该如何扎紧篱笆？

6起典型案例存在哪些违法违规情形？

此次公布的6起典型案例有哪些共性？又有哪些新的套路和现象？

国家医保局基金监管司监管二处副处长 寇玲：这次飞检曝光的6起定点药店的违法违规案例非常典型，共性问题十分突出，都具有药店合规意识淡薄、违规手法专业隐蔽的特点。同时，也不同程度存在三种违法违规情形。

第一种，“串换套刷”。公布的案例中，有的把花露水、粉底液这样的商品串换成药品，违规使用个账进行结算。

第二种，“空刷凭证”虚构交易。有的用微信来接收医保电子凭证截图，空刷结算药品，但实际上并没有真实的交易存在；有的长期留存别人的医保凭证，人不到场就刷个账购药。

第三种，“倒卖回流药”牟利。有的药房售卖的药品已经被医保结算过，并且不能够提供药品合法有效的进货凭证；有的用医保低价购药后，再加价销售，形成了“药店赚钱、医保买单”的黑色链条。

这三种情形集中体现了当前定点药店违法违规行为的一些典型特点，这些问题也正是医保基金监管严厉打击的重点。

医保基金监管能否覆盖所有零售药店？

此次公布的6起典型案例中，发现违法行为主要是通过举报、飞行检查、大数据筛查，这三种方式是否为目前医保基金监管工作的主要监管方式？能够覆盖到每一家定点的零售药店吗？

寇玲：医保基金监管工作艰巨复杂，面临着点多、面广、链条长的现实问题，监管任务是海量的。

目前线下的现场监管无法实现所有药店实时全覆盖，但是通过大数据赋能，显著提高了监管效率。比如这次专项飞检，很多就是依托大数据、追溯码等发现的线索，为现场检查提供了一个明确的方向。大数据监管已经实现了线上的全域监测、异常行为的及时预警。结合监管实践来看，筛查发现比如倒卖“回流药”、串换药品这样的线索，查实率非常高。

同时，我们非常重视群众的举报。群众监督给基金监管工作提供了大量精准线索。另外，充分发挥突击检查的“利剑”作用，不打招呼、直奔现场，有效破解“提前准备、规避检查”的问题。

总体上，我们正在从有限覆盖、重点抽查，逐步迈向全域覆盖、智能监管的新阶段。现在已经启动了医疗保障基金监督检查5年行动计划，力争在2030年前能够完成所有定点医药机构的现场检查全覆盖。所以，在此要特别提醒不法机构，不要有侥幸心理。

定点零售药店数量多、分布散

给监管带来哪些挑战？

现在，全国有多少家定点零售药店？分布散、规模小，可能每笔违法涉案金额小等现实状况给监管带来哪些挑战？

寇玲：定点零售药店数量多、分布散，如果做全域巡查，成本高、难度大，而且这些药店的违规操作很隐蔽，电子数据、现场凭证容易被销毁，取证有一定的困难。零散交易的违规，识别起来有一定难度，加大了日常监管的压力。

定点医药机构的违法违规问题危害性很大，虽然规模小，但数量多。截至2025年底，全国定点医药机构有将近100万家，其中定点药店有将近60万家，体量非常大。

虽然定点药店单次违规的金额看起来不高，但如果这种违法违规、跑冒滴漏普遍存在、长期存在，将会导致巨额的基金损失，所以不管是当前还是长远，都会给基金安全造成巨大隐患。

另外，如果因药店小、金额少就放任不管，会让这些不法机构产生侥幸心理，将来可能会有更大的违规问题发生，因此，抓早抓小、防微杜渐也一直是基金监管的理念之一。

去年，国家医保局已经组织了三轮打击医保药品领域违法违规的专项行动，取得了比较明显的成效。从今年的数据筛查来看，药店违规的数量和金额都比之前出现了明显的下降。今年再次组织了新一轮专项行动，目的是进一步巩固和扩大2025年专项行动的治理成果。

串换、套现等违法行为背后症结是什么？

虽然现在有飞行检查以及严密的大数据监管网，但仍然有药店不时发生串换或套现的违法行为，背后的症结到底在哪里？

中国社会科学院经济研究所研究员 王震：药店面广点多，我们叫高频低额，频次非常高，但是次均额度又不是很高，这给监管带来了非常大的困难，监管成本非常高。

另外，药店长期以来，在过去监管不是那么严的时候形成了粗放式发展模式，现在带有一定的惯性，要改变这种粗放式的发展模式需要一段时间。

对于定点零售药店监管

制度上如何完善？

对于定点零售药店的监管，国家医保局出台了一个未来五年规划。从长远看，在制度上还可以进行哪些完善？

王震：标本兼治，在治标的同时，有一个长期的治理机制，可以从几方面来进行：

第一，对于药店行业，还是要尽快转变发展模式，向高质量发展。比如提供更专业的药师服务，通过提供专业化的服务实现价值，还可以和健康管理等相结合，探索新的发展模式。

第二，对于监管系统，要智能化监管，进一步提升智能化监管水平，不仅是事后的监督检查，最好能够把监管往前端提。比如加大事前的监管和提醒，尽量在前端就把欺诈骗保等违规行为遏制住。

第三，对于参保人，要加大宣传力度，让参保人真正认识到医保基金是用来应对疾病风险的。