北京
河南省漯河市应急管理局发布了《漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2” 火灾事故调查报告》。
2025年12月2日，漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火灾，过火面积约3平方米，造成1人死亡，火灾直接经济损失12.73万元。
调查认定：漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故是一起因敬老院消防安全主体责任不落实，火源管控不到位，违规停用建筑消防设施，初期火灾应急处置不力，违法违规建设，属地党委政府和有关部门履职不到位导致的一般火灾责任事故。
事故发生经过
2025 年12月2日4时16分，护工贺玉*进入407房间进行夜间巡查检查，403房间老人常应臣同时进入房间，在房间查看 30 秒后离开，未发现异常；4时40分，402房间老人刘相*进入407 房间给胡保*翻身，4时42分离开房间，期间无异常；5时29 分55秒，407房间门口监控出现打火机打火声音；5时32分42 秒，再次有打火机打火声音；5时44分，从407房间向走廊冒出烟气；5时49分，407房间杨全*发现起火，并呼喊“着火 了”，胡保*被杨全 * 吵醒，发现杨全*身上和床铺上方起火，同时呼喊“救命”；5时52 分，四层其他房间老人陆续发现楼道有烟，常应*从楼梯间跑到一层呼叫敬老院工作人员，在一楼碰 见维修工赵永*，赵永*跑到四楼发现407房间起火，立即使用水盆和室内消火栓灭火，灭火时听见407房间有人呼救，进入房间将胡保*从床上抱出；6 时4分，赵永*向院长田*报告火情，田* 随后给副院长李付*、护理主管郎子*、护工张新*等人打电话，护工张新*赶到四楼，6时11分拨打119报警，并组织人员疏散。
事故原因
经调查询问、现场勘验、视频分析等，认定事故起火时间为2025年12月2日5时35分许，起火部位为407房间靠阳台床铺上方，起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6米至1.8米的范围内，事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等可燃物进而蔓延成灾。 老窝镇中心敬老院消防安全管理混乱，建筑自动消防设施停用、遮挡，导致火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统未发挥有效作用，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。
火灾蔓延和人员伤亡原因分析
1.入住均为失能人员，丧失自救逃生能力。死者杨全*和同房间居住的胡保*2人均为完全不能自理人员，长年卧床不起、行动不便，无逃生自救能力；康养投老窝镇分公司未在四层设置护理员等工作人员，火灾发生后，杨全*和胡保*2人呼救时间达7分钟左右，敬老院工作人员未能及时发现。
2.消防设施停用遮挡，初期报警控火失败。康养投老窝镇分公司将建筑设置的火灾自动报警系统以及消火栓泵、喷淋泵、稳压泵等建筑消防设施关闭，一些烟感报警器防尘罩未摘除，消防设施处于断电停用状态，初期火灾未有效报警；洲航建设集团有限公司在装修施工期间将部分洒水喷头用胶带缠覆，装修完毕后，施工方和管理单位均未将胶带拆除，事故发生时，407房间3个洒水喷头，仅门口处洒水喷头因未被胶带缠覆动作，床铺上方的2个洒水喷头因胶带缠覆未动作，没有起到初期有效灭火作用。
3.人员消防意识淡薄，火灾发现晚报警迟。敬老院未组织员工和护理对象进行针对性培训演练，老人消防安全意识差，同楼层部分老人发现起火后，一直在楼道内观望，未及时报警或采取 自救措施。敬老院应急处置不及时，员工得知火情后，无人第一时间拨打报警电话，从发现火情到报警时间相差19分钟。
建议问责公职人员
对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监委处理。
编辑 | 薛加怡
责编 | 赵宁宁
主编 | 杨公元
来源 | 漯河市应急管理局
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