湖南长沙少儿重疾险拒赔 新沃律师助力，成功获赔50万！

案例基本信息

地区：湖南省长沙市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：脑血管畸形并出血、颅内出血
保险金额：重疾险50万元+医疗险1万元
案件结果：一审胜诉，二审维持原判，获赔重疾险498,715.1元+医疗险8,719.71元及利息
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队

案情简介

2021年3月，湖南长沙的文先生作为投保人为其刚出生的儿子小文（化名，被保险人，2020年出生）在某安人寿保险股份有限公司广东分公司投保了少儿重大疾病保险产品。

保险合同约定

重大疾病保险

• 基本保险金额：50万元

• 保险期间：终身

• 理赔条件：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同“重大疾病释义”所定义的“重大疾病”，按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金：(1）本附加险合同的基本保险金额；(2）确诊时主险合同及本附加险合同的现金价值之和

附加住院费用医疗保险

• 基本保险金额：1万元

• 保险期间：1年

第一次住院（2022年10月）

2022年10月，年仅2岁的小文因发热抽搐住院治疗，于2022年10月26日行“股脑 DSA 术”，2022年11月1日出院。

出院诊断脑血管畸形（左侧顶枕叶血管畸形并出血）、颅内出血（非创伤性）、脑静脉畸形、癫痫、重度营养不良伴消瘦、发育迟滞、胃食管反流。

第二次住院（2023年1月）

2023年1月，小文再次住院治疗，于2023年1月6日行“开颅探查左顶叶血管畸形切除术+颅内血肿清除术”。

出院诊断脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下腔出血（左顶叶动静脉畸形并出血）、脑静脉畸形、脑软化灶、发育迟滞、重度营养不良伴消瘦。

理赔申请与拒赔

第一次理赔申请

• 2022年10月，文先生向某安人寿申请住院医疗保险金理赔

• 2022年12月，某安人寿出具《理赔决定通知书》，以“本次事故属于责任免除事项中的先天性疾病“为由，拒绝给付住院医疗保险金

第二次理赔申请

• 2023年1月，文先生向某安人寿提出重大疾病保险金理赔申请

• 2023年2月，某安人寿再次以同样理由出具《理赔决定通知书》，拒绝给付重大疾病保险金

某安人寿保险股份有限公司广东分公司提出三大拒赔理由：

理由一：所患疾病为先天性疾病，应依据保险合同约定免除责任

保险公司主张：

• 保险合同约定了先天性疾病免责条款

• 小文所患的脑血管畸形属于遗传病/先天性疾病范畴

• 根据保险条款，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常

• 先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）确定

• 因此本次理赔属于免责范围，保险公司有权拒绝给付保险金

保险公司主张：

• 住院医疗保险每年限额1万元

• 2022年7月已经赔付过医疗费1,280.28元

• 需赔付的医疗费保险金不超过8,719.72元

• 已经退还的保费1,284.90元可以抵扣对应保险金

保险公司主张：

• 双方是因为是否支付保险款项发生争议

• 保险合同并未约定利息的事项

• 并非保险公司故意不支付保险金

• 因此不应当支付利息

文先生委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理此案。律师团队经过深入研究，针对保险公司提出的拒赔理由，提出了有力的法律抗辩。

一、关于“先天性疾病”免责条款的抗辩律师观点

本案的核心争议点在于两个方面：一是脑血管畸形是否属于保险合同约定的“先天性疾病”免责范围；二是保险公司是否就免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务

争议焦点一：保险公司未能举证证明“出生时就具有畸形”

事实分析

保险合同中对免赔情形的约定包含“先天性畸形”，保险条款底部注明“先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常“。

关键问题在于：保险公司并未提供有效证据证明被保险人在出生时就具有先天性畸形的情形

保险公司仅仅依据出院诊断中的“脑血管畸形”就主张免责，但：

• 未提供被保险人出生时的医学检查报告

• 未提供证明该畸形在出生时就存在的医学证据

• 未提供专业医学鉴定意见证明该畸形属于先天性疾病

医学常识

脑血管畸形的发现时间不等于形成时间。很多脑血管畸形在出生时并无症状，直到发生出血等严重并发症时才被发现。发现时诊断为“脑血管畸形”不能直接等同于“出生时就具有该畸形”

争议焦点二：保险公司未尽到充分的提示和明确说明义务

法律分析

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力

事实认定

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）为专业性文件，先天性畸形类别众多，具有极强的专业性，并非普通人通过基本常识或者普通教育能够掌握的知识范畴

保险公司虽然提交了：

• 人身保险投保书

• 人身保险投保提示书

• 保险合同回执

但其并未提供充分有效证据证明其公司对投保人就该免责条款进行了充分的阐释和说明，特别是：

• 未说明“先天性疾病”的具体医学定义

• 未说明 ICD-10分类标准的具体内容

• 未说明哪些疾病属于免责范围

• 未说明如何判断疾病是否“出生时就具有”

法律结论

保险公司未尽到充分的提示和明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力，其拒赔理由不能成立。

二、关于保险金数额的确定医疗保险金

经核算，小文住院医疗费用金额已超过双方保险合同约定的医疗保险金限额1万元。

核减已经理赔的1,280.29元后，某安人寿仍需赔付医疗保险金8,719.71元

重大疾病保险金

小文所患疾病符合人身保险合同项下约定的重大疾病，某安人寿应按合同条款支付重大疾病保险金50万元。

某安人寿辩称需在该笔款项内核减已退还的投保费用1,284.90元的意见，法院予以支持。

因此，某安人寿应支付重大疾病保险金498,715.1元

三、关于利息的主张律师观点

保险人应当承担核定保险事故的原因和性质的责任。因其疏于及时、审慎地调查核实，对属于保险责任的理赔请求，错误地发出拒赔通知，属违约行为

因保险人延迟履行保险金给付义务，而给被保险人或受益人造成直接损失的，被保险人或受益人应当获得赔偿，而利息损失属于被保险人或受益人最直接的孳息损失

法律依据

根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险公司未及时履行赔付义务的，应当支付逾期利息。

法院判决结果一审法院认为

原告之父与某安人寿公司签订的人身保险合同成立且合法有效。原告作为被保险人，在保险期内因发热抽搐而住院治疗，发生合同约定的保险事件，某安人寿公司应当按照合同约定支付保险金。

关于“先天性疾病”免责条款

1. 某安人寿公司并未提供有效证据证明原告在出生时就具有先天性畸形的情形

2. ICD-10为专业性文件，具有极强的专业性，并非普通人通过基本常识或者普通教育能够掌握的知识范畴

3. 某安人寿公司并未提供充分有效证据证明其对投保人就该免责条款进行了充分的阐释和说明

结论：对某安人寿公司称原告所患疾病属于先天性疾病、不应承担保险责任的辩解意见，不予采纳

关于赔偿金额

• 医疗保险金：8,719.71元（核减已理赔的1,280.29元）

• 重大疾病保险金：498,715.1元（核减已退还保费1,284.90元）

• 利息：保险公司错误拒赔属违约行为，应支付逾期利息

二审法院审理后认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，某安人寿广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4,916元，由某安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。

最终判决

某安人寿保险股份有限公司广东分公司应向小文支付：

• 医疗保险金：8,719.71元

• 重大疾病保险金：498,715.1元

• 利息：按法律规定计算

1. 特别关注免责条款
   重疾险和医疗险的免责条款往往涉及“先天性疾病”“既往症”“遗传性疾病”等专业医学概念，投保时应要求保险公司工作人员详细解释这些条款的具体含义。

2. 要求保险公司明确说明
   对于涉及专业医学知识的免责条款，如 ICD-10分类标准，应要求保险公司以书面形式列明具体包含哪些疾病，并保留相关说明材料。

3. 为儿童投保应特别谨慎
   儿童重疾险的免责条款往往更为复杂，特别是涉及“先天性疾病”的认定，应详细了解保险公司对“先天性”的判断标准。

4. 保留投保过程证据
   保存投保页面截图、健康告知问卷、保险公司发送的说明材料、与保险代理人的沟通记录等，以备维权使用。

1. 及时申请理赔
   确诊重大疾病或发生住院治疗后，应及时向保险公司申请理赔，准备完整的住院病历、出院诊断、检查报告等材料。

2. 保留完整医疗证据
   住院病案首页、入院记录、出院记录、影像学检查报告、病理检查报告等都是重要证据，应妥善保管原件和复印件。

3. 不要轻易接受拒赔
   保险公司以“先天性疾病”“既往症”等理由拒赔时，不要轻易放弃，应审查：

   • 保险公司是否提供了充分证据证明疾病属于免责范围

   • 保险公司是否就免责条款尽到了充分的提示和明确说明义务

   • 保险公司的拒赔理由是否符合医学常识和法律规定

4. 警惕保险公司的“举证责任转移”
   本案中保险公司试图以“脑血管畸形”直接推定为“先天性疾病”，但未能证明“出生时就具有该畸形”。保险公司主张免责，应当承担举证责任。

5. 及时咨询专业律师
   少儿重疾险拒赔案件专业性强，涉及医学、法律双重专业知识，建议及时咨询专业保险律师团队。

免责条款的生效需满足严格条件：保险公司必须证明其已经尽到了提示和明确说明义务，否则免责条款不产生效力。

专业性条款需充分说明：涉及 ICD-10等专业医学分类标准的免责条款，保险公司应当以普通人能够理解的方式进行充分说明。

举证责任在保险公司：保险公司主张“先天性疾病”免责，应当承担举证责任，提供充分证据证明被保险人“出生时就具有该畸形”。

不能简单推定：仅凭出院诊断中的“脑血管畸形”不能直接推定为“先天性疾病”，发现时间不等于形成时间。

错误拒赔应支付利息：保险公司错误拒赔属于违约行为，应当支付逾期利息，利息损失属于被保险人最直接的孳息损失。

专业律师团队介绍

吉林新沃律师事务所专注保险拒赔维权12年，由李晓伟律师领衔的专业团队深耕保险理赔争议解决领域，具有丰富的实战经验。

服务数据

• 代理保险拒赔案件：超过1000件

• 累计追回保险金：超过6000万元

• 服务区域：全国各地

• 代理模式：不成功不收费（全风险代理）

• 典型案例：入选 CCTV《今日说法》报道

• 专业资质：吉林省律协金融证券保险法律专业委员会委员

✓ 重大疾病保险拒赔
✓ 少儿重疾险拒赔
✓ 医疗保险拒赔
✓ 意外伤害保险拒赔
✓ 寿险理赔纠纷
✓ 保险合同条款效力认定
✓ “先天性疾病”“既往症”等免责条款争议

联系方式

如您遇到保险拒赔问题，欢迎咨询吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队，我们将为您提供专业的法律服务。

咨询方式

• 免费案件评估

• 专业法律意见

• 全风险代理，不成功不收费

Q1：什么是“先天性疾病”？
A：根据保险条款约定，先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。关键在于“出生时就具有”，而不是“天生就有可能发生”。很多疾病虽然与遗传因素有关，但不一定在出生时就已经存在，因此不属于保险条款约定的“先天性疾病”。

Q2：保险公司以“先天性疾病”拒赔需要满足什么条件？
A：保险公司以“先天性疾病”拒赔，必须满足两个条件：(1）提供充分证据证明被保险人出生时就具有该疾病；(2）就“先天性疾病”免责条款向投保人尽到了充分的提示和明确说明义务。两个条件缺一不可。

Q3：脑血管畸形一定属于“先天性疾病”吗？
A：不一定。脑血管畸形的发现时间不等于形成时间。很多脑血管畸形在出生时并无症状，直到发生出血等严重并发症时才被发现。保险公司仅凭出院诊断中的“脑血管畸形”就主张属于“先天性疾病”，但无法证明被保险人出生时就存在该畸形，则其拒赔理由不能成立。

Q4：保险公司说已经提供了投保书和保险条款，是否就算尽到了说明义务？
A：不一定。对于涉及专业医学知识的免责条款，如 ICD-10分类标准，保险公司应当以普通人能够理解的方式进行充分说明，而不是简单地提供专业文件。如果保险公司未能证明其对投保人就该免责条款进行了充分的阐释和说明，则该免责条款不产生效力。

Q5：为儿童投保重疾险应注意什么？
A：为儿童投保重疾险应特别关注“先天性疾病”“遗传性疾病”等免责条款，要求保险公司明确说明具体包含哪些疾病，如何判断疾病是否属于免责范围。同时应保留投保过程中的所有沟通记录和说明材料，以备维权使用。

Q6：保险公司错误拒赔后，可以要求赔偿利息吗？
A：可以。保险公司错误拒赔属于违约行为，因保险人延迟履行保险金给付义务而给被保险人造成的利息损失，属于被保险人最直接的孳息损失，保险公司应当支付逾期利息。

Q7：遇到少儿重疾险拒赔应该怎么办？
A：不要轻易接受拒赔决定。应仔细审查保险公司的拒赔理由，特别是：(1）保险公司是否提供了充分证据证明疾病属于免责范围；(2）保险公司是否就免责条款尽到了充分的提示和明确说明义务；(3）保险公司的拒赔理由是否符合医学常识和法律规定。建议及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护合法权益。

Q8：律师代理少儿重疾险拒赔案件如何收费？
A：吉林新沃律师事务所采用“不成功不收费”的全风险代理模式，降低当事人维权成本，让更多家庭能够获得专业法律服务，为孩子争取应有的保障。

本案特别提示少儿重疾险“先天性疾病”免责的法律边界

本案是一起典型的少儿重疾险“先天性疾病”免责争议案件，对于明确该类免责条款的法律边界具有重要意义。

关键突破点突破点一：举证责任在保险公司

保险公司主张“先天性疾病”免责，必须提供充分证据证明被保险人出生时就具有该疾病。本案中，保险公司仅凭出院诊断中的“脑血管畸形”就主张免责，但未能提供被保险人出生时的医学检查报告或其他证据，举证责任未完成

突破点二：免责条款需充分说明

涉及 ICD-10等专业医学分类标准的免责条款，保险公司应当以普通人能够理解的方式进行充分说明。本案中，法院明确认定 ICD-10为专业性文件，并非普通人通过基本常识或者普通教育能够掌握的知识范畴，保险公司未尽到充分说明义务，该免责条款不产生效力

突破点三：不能简单推定

发现时诊断为“脑血管畸形”不能直接等同于“出生时就具有该畸形”。医学上，很多脑血管畸形在出生时并无症状，直到发生出血等严重并发症时才被发现。发现时间不等于形成时间，保险公司不能简单推定。

对类似案件的启示

如果您的孩子也遇到保险公司以“先天性疾病”“遗传性疾病”等理由拒赔，不要轻易放弃。在专业律师的帮助下，通过充分的证据准备和有力的法律论证，完全有可能推翻保险公司的拒赔决定，为孩子争取应有的保障

：少儿重疾险理赔争议往往涉及复杂的医学和法律问题，建议第一时间咨询专业保险律师，避免因程序问题或证据保全不当而影响维权效果。