江苏
来源：医疗器械经销商联盟
编辑：联盟菌
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5月13日，国家医保局官网发布了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》的通知（以下简称《五年行动计划》），未来五年医保基金监管的路线图就此定调。（原文见文末）
国家医保局在《五年行动计划》政策解读明确：通过五年时间建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，从严查处各类违法违规问题，坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。
五年全覆盖：
剑指院内设备耗材采购、使用
据《五年行动计划》，本次医保基金检查将覆盖全国所有统筹地区，即覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。
并通过“国家、省、市三级联动”，构建起立体化的监管格局。力争在“十五五”期间，完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。
同时，《五年行动计划》还首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。这意味着，不仅是大型三甲医院，基层、民营医疗机构也将在未来五年内成为监管的核心区域。
在检查模式上，《五年行动计划》将采取年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合。
年度飞检：聚焦基金运行风险高、住院率畸高、自查自纠不到位的地区和机构；
专项飞检：聚焦社会关注焦点和审计巡视发现问题，深挖药品耗材“采高不采低”“低采高结”“违规加价”“变相返利”等突出问题；
“点穴式”飞检：则针对大数据筛查异常线索和举报投诉开展短平快检查。
显然，对放射影像、检验试剂、高值耗材这些医保资金密集的科室，对应的供应商也需要做好迎接审计检查的准备。
AI穿透式监管，灰色利益无处可藏
在《五年行动计划》中，技术赋能的权重更是被提到前所未有的高度。
文件明确要求健全大数据监管模型矩阵，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。
诸如以药品耗材为重点，完善追溯码、倒卖串换、超量开药、重点药品耗材监测等监管模型，探索推进耗材唯一标识监管应用；
基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、虚构病情等违规行为；
基于“一病一档”建设和全病历数据采集，探索“人工智能+病例判读”，为过度诊疗、虚假诊疗等问题提供线索等等。
毋庸置疑，过去那种依靠串换项目、虚构诊疗项目来套取医保资金的行为，将被精准打击。
而最终的走向就是所有药品、耗材，从出厂到临床使用数据都将被大数据记录，任何一个环节出现数据异常，AI将自动锁定并推送相关线索。
新规密集落地，
医疗领域全流程监管再升级
最后，《五年行动计划》还提出，聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导七大机制，强化系统观念，坚持标本兼治、重在治本，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。
这一整套框架的核心，是用制度+信用+衔接+教育把监管从运动式推向常态化。但显然，医疗领域长期存在的“带金销售”、利益输送等顽疾，仅靠这些还不够。
5月1日，“两高”联合发布的《关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释（二）》正式施行，将医疗领域列为法定从重处罚的重点民生领域，入罪门槛大幅降低，单位行贿实行“双罚制”。
5月7日，国家药监局、公安部等七部门联合发布《医药代表管理办法》，将医药代表职能严格限定在学术推广，划定“九个禁止”。据了解，该办法将于今年8月1日正式施行。
一个月内三份重量级文件，覆盖医保监管、刑事司法、行业规范三大维度。对行业来说，这绝非普通的监管升级，而是医疗器械行业正从“高速扩张时代”迈向“强监管时代”的明确信号。
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