江苏
近日，心血管顶刊《Circulation》刊登了一例来自国家老年医学中心北京医院刘俊鹏、陈楠、张慧平教授的临床心电图疑难病例。文章聚焦TAVR 术后即刻新发类右束支阻滞样心律这一临床常见易误诊场景，通过典型病例完整拆解心电图鉴别要点、发病机制、预后风险及诊疗策略，纠正临床把加速交界性心律误判为双分支 / 交替束支阻滞的误区，为 TAVR 围术期心电判读、心律失常管理及永久起搏器指征把控提供重要实战参考。
一、病例基线资料
文章记录了一例 77 岁女性重度主动脉瓣狭窄患者，瓣膜面积仅 0.7cm²，平均跨瓣压差 42mmHg，左室射血分数维持在 65%。术者经股动脉入路，为患者植入 26mm Taurus Elite 自膨式主动脉瓣完成 TAVR 手术，术前基线心电图表现为正常窦性心律，房室与室内传导均无异常，PR 间期 174ms，QRS 时限 84ms。
图 1A：TAVR 术前 12 导联基线心电图
在 TAVR 手术结束即刻，常规复查 12 导联心电图，患者心电波形出现明显异常改变。
图 1B：TAVR 术后即刻 12 导联心电图
二、术后心电图核心表现
术后即刻心电可见患者心室率升至 95 次 / 分，QRS 时限明显增宽至 124ms，V1 导联呈现 rSR′特征形态，同时伴随电轴左偏，整体外观高度类似右束支阻滞合并左前分支阻滞。临床工作中很容易直接判定为新发双分支传导阻滞，进而过早考虑永久起搏器植入干预。
三、精准心电图判读与确诊
研究团队对术后心电图进行精细标注与深度解析，捕捉到了鉴别诊断的关键细节：
整份心电图中 QRS 波前未见窦性 P 波，基本可以排除窦性心律起源；在 II、III、aVF 导联中，QRS 波结束后约 90ms 可观察到倒置 P 波，同时 aVR 导联 P 波直立，这一特征高度提示存在逆传心房激动。结合患者节律规整、心率处于 60–100 次 / 分区间的特点，最终明确诊断为加速交界性心律，体表心电图呈现类右束支合并左前分支阻滞的伪装图形。
图 2：12 导联心电图（红色箭头示逆传 P 波）
四、术后心电动态演变
术后持续心电监测下，患者心律呈现动态变化趋势。术后 3 小时原本持续存在的加速交界性心律转为阵发性发作，心电监护显示两种节律交替出现：当恢复窦性心律时，心电图表现为完全性左束支阻滞（原文图 3A）；而在交界性心律时则呈类右束支阻滞图形（原文图 3B）。这种交替并非真性交替束支阻滞，未达到永久起搏器植入指征。
图3 患者住院期间心电图（ECG）变化
后续临床以密切心电监护和保守观察为主，术后第 5 天患者交界性心律逐渐自行消失，残留的左束支阻滞形态保持稳定，PR 间期与 QRS 时限未出现进行性加重，全程未发生重度房室传导阻滞。患者术后 7 天顺利康复出院，长达 3 年的随访期间病情始终保持稳定。
五、临床诊疗启示
文章同时梳理了现有循证数据，明确加速交界性心律在 TAVR 围术期有着较高的临床占比，术中发生率可达 30.6%，多数为一过性自行缓解；而术后持续性加速交界性心律相对少见，发生率仅 1.2%~2.0%，却具备重要的临床预警价值。
临床数据显示，术中及术后新发加速交界性心律的患者，后续永久起搏器植入率分别可达 29.1% 和 33.0%，尤其心率超过 100 次 / 分的快速型交界性心律患者，近 40% 最终需要接受永久起搏器植入。
临床提示：TAVR 术后出现宽 QRS 波时，必须仔细甄别 P 波与 QRS 波的关系，识别逆传 P 波，避免将加速交界性心律误判为器质性传导阻滞而导致不必要的永久起搏器植入。围术期应加强心电监测，重点评估持续性、快速型 AJR，若无血流动力学障碍或传导阻滞进展，首选保守治疗与密切随访。
原文链接：DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080374
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