踝关节扭伤的处理，超全面！

踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。

致伤因素

• 任何年龄均可
• 以青壮年居多
• 行走不平道路
• 上下楼梯跌倒
• 过高的高跟鞋

临床表现

检查

• 伤后肿胀、瘀斑情况
• 仔细检查压痛点
• 前抽屉试验以及距骨倾斜试验

前抽屉试验

• 可在病人卧位或坐位下完成。
• 一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力
• 移动超过10mm或较对侧增加3mm提示提示距腓前韧带（ATFL ）损伤和/或三角韧带损伤

距骨倾斜试验

• 可在病人坐位下完成，踝关节跖屈10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。
• 距腓前韧带（ATFL） 和 跟腓韧带（CFL）完全断裂时,距骨倾斜不小于 20-30度，且比健侧大至少度10度

不伴骨折的下胫腓联合损伤

• 不伴骨折的下胫腓联合损伤临床少见，容易漏诊，需仔细检查
• 肿胀：在前侧和下胫腓骨间膜处
• 瘀斑：骨间膜处受伤后数日不能负重
• 触诊：压痛点
• 活动度：不能完全跖屈、主动被动外旋活动时疼痛

下胫腓联合韧带的组成

• 下胫腓前韧带
• 下胫腓后韧带
• 下胫腓横韧带
• 骨间韧带
• 骨间膜

腓骨位移试验

• 腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。

外旋试验

• 由Boytim等提出,患者取坐位，膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。

挤压试验

• 间接挤压试验：由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性

• 直接挤压试验：将腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性

X线检查

• 前后位、侧位片、踝穴位片（内旋10-15度）
• 外旋外展应力试验片
• 负重位片
• 小腿全长片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折

踝关节前踝穴位X线检查

• 踝关节相对于底片内旋10~15度,内外侧间隙与关节间隙等宽。

应力位摄片

应力像：

• 对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。
• 可以证实慢性外踝不稳，但不是常规采用。
• 足负重的前后位象可作为中足扭伤的应力位像，所有情况下都应该常规双侧对比。

应力位摄片

• 外翻应力位

• 旋前（外翻）-外旋应力位

MRI检查

• 有助于了解韧带损伤及骨挫伤
• 但不应作为常规检查

RICE原则

Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；

Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 20-30 分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。

Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。

Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。

POLICE原则

• Protest保护
• Optimal Loading适当负重
• Ice 冰敷
• Compression加压包扎
• Elevation抬高患肢

分级及处理

1级：

韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议“软保护”，可行等长收缩练习，如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。

弹力绷带包扎方法

2级：

部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。

3级：

韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。撕脱骨折可同法处理。

锻炼方法

一．增加踝关节活动度训练

• 踝关节背伸牵拉
• 踝关节跖屈牵拉
• 踝关节内翻牵拉
• 踝关节外翻牵拉
• 向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次

二、等长力量训练

• 踝关节外翻等长力量训练
• 踝关节内翻等长力量训练
• 坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。

三、抗阻力量训练

• 踝关节背伸抗阻力力量训练
• 踝关节跖屈抗阻力力量训练
• 踝关节内翻抗阻力力量训练
• 踝关节外翻抗阻力力量训练

四、半负重训练

• 坐姿小腿肌肉提升练习 坐在椅子上，患足放在地面上， 保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。
• 单腿站立 扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。

五、完全负重训练

• 单腿站立 站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。
• 平衡训练
• 下蹲训练

行走支具

矫形鞋垫

• 高度差约2mm，不宜过大

注意事项

• 在损伤后72h内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽
• 避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入
• 这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重
• 活血药物要适当延后使用
• NSAIDs药物有争议
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总结

踝关节扭伤要认真对待，特别是2、3级损伤，不正确的治疗及锻炼可能导致韧带松弛，为习惯性损伤埋下祸根。

来源｜康复你知道、康复医学之家、骨今中外