补肾药的药盒里面竟装的是清肺药的说明书?近日,有陕西咸阳的市民在陕西省中医医院竟然买到了医院自制的“错版药”。反映医院后,院方回应“仅说明书信息疏漏,药品本身无质量问题,免费退换”。事后院方仅在院内张贴《召回通告》,并未依法在社会层面(官网或媒体)公开发布召回信息,有患者对于医院的这种“草草召回”提出医风医德的质疑。
根据2025年年底公布的、今年5月15日将施行的《药品管理法实施条例》,这种“名实不符”的药品已被明确定义为“假药”,有业内人士认为这可能是新法颁布后陕西首例假药案。
补肾药盒里竟是清肺药说明书
药盒上赫然印着补肾的“益肾清浊丸”,打开里面装的说明书药名却印着清肺止咳的“清肺化痰合剂”,近日在陕西省中医医院,发生一起令人震惊的“错版药”风波。
5月7日上午,咸阳市民王先生称因身体不适,来到了西安西华门十字的陕西省中医医院,在便民门诊,医生为他开具了5盒院内自制剂“益肾清浊丸”,缴费金额共计190.5元。然而当天下午,王先生称服药后却出现不适:“我感到明显的口干、面红耳赤,甚至出现了恶心呕吐的症状。”
当王先生拿出药品再次检查时,竟然发现在“益肾清浊丸”的药盒里面,装的纸质说明书顶端却写着“清肺化痰合剂说明书”几个大字,而且5盒全部错误。
一个是用于肾虚湿热型慢性前列腺炎,一个是用于气管炎及感冒咳嗽。由于担心服错药,王先生自行前往其他医院体检,虽然最终结果显示“无特殊症状”,但这次经历无疑给他带来了不小惊吓。
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陕西省中医医院
院方回应“仅说明书疏漏,药品无问题”
出于对药不对版的担忧,王先生意识到问题严重性后联系院方。根据王先生提供的微信聊天记录,5月7日当天,该院制剂中心曹姓工作人员添加王先生微信后,通过微信转账向王先生退还购药的190.5元。
5月9日,该工作人员称“内置说明书信息疏漏”,又通过微信向王先生发来他们在院内张贴的书面《召回通知》:我院自制剂益肾清浊丸(批号20251201),发现部分内置说明书存在问题,现发布召回通知,凡购买上述批次的患者可前往我院免费退换。除内置说明书问题外,该批药品本身无质量问题,我院本着高度负责的态度,主动发起召回2026年5月7日前出售的该批次药品。此次召回全程严格遵循《中华人民共和国药品管理法》及《药品召回管理办法》等相关规定。
看起来院方的做法似乎十分严谨负责,但王先生查询《药品召回管理办法》后发现,其中的第15条明确规定:确定药品存在质量问题或者其他安全隐患的,应当立即决定并实施召回,同时通过企业官方网站或者药品相关行业媒体向社会发布召回信息。召回信息应当包括以下内容:药品名称、规格、批次、持有人、药品生产企业、召回原因、召回等级等。
笔者查询医院官网、微信公众号等各个面向公众的医院媒体平台后发现,医院所谓的“召回”并没有想象中那么合法和透明,该医院并未依法公开发布任何关于药品召回的信息。
王先生质疑:“光贴在医院里,买过药的人不再次去医院,怎么能知道呢?”出于对其他购药患者无法知晓此事的担忧,王先生与博主取得联系,希望借助媒体平台进行公告。
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贴在取药窗口的召回通知
发药人员谎称官方已发布召回宣传片
为进一步核实情况,5月9日博主前往陕西省中医院进行实地探访,经查看,该院仅在发药窗口以及院内几处电梯通道的并不起眼的公示栏上,张贴了A4纸打印的《召回通知》。
随后,博主来到便民门诊区域,发现旁边有一整面墙均是“院内制剂展示区”,上面将该院自制的92种药品及功效放大打印并展示出来,其中就包括“益肾清浊丸”和“清肺化痰合剂”。
而博主在便民门诊挂号后,医生依然正常开具“益肾清浊丸”。在发药窗口,博主指着窗口右下角贴的《召回通知》,询问工作人员通知上召回的药怎么还继续出售、是否还有问题,工作人员当着博主面检查确认说明书无误后发药,并回复“这个跟另外一个药说明书装反了,(另一个药)不是丸,是一个糖浆。药品质量是没问题的,你放心吃。”
博主追问:“这药卖了多少?只贴在院内买过的人看不到通知怎么办?”工作人员又回复“不知道卖了多少了,我们有宣传片,在官网、官方微信,就是咱平时刷的那种小视频啥的都会在上面发的。” 追问过程中,窗口内其他工作人员明显警惕起来,纷纷凑往这里强调:“另一个说明书装在里头了,药没一点问题。”
经过查询,工作人员说的这些平台上并无相关信息。另外,若按工作人员“跟另外一个药说明书装反了”的说法,要召回的是否应该还有另一个装反的药?
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患者拿的药盒和说明书完全不符
新法规定“名不符实”涉嫌构成假药
那么,仅仅是“说明书放反了”,真的就能用一句“信息疏漏”和“药品无质量问题”一笔带过吗?
博主查询相关法律发现,2025年12月31日国务院刚发布了新修订的《中华人民共和国药品管理法实施条例》,新法将于2026年5月15日起正式施行,其中第71条明确规定,下列情形属于药品管理法第98条第2款第2项规定的假药:(二)在标签、说明书上标注不具有的适应症或者功能主治的;(三)药品成份与其在标签、说明书上标注的成份不符的。
业内有人士认为,如果严格按照标签和说明书来界定,这种“药名与说明书适应症完全不符”的情况,在新规下已经触碰了“假药”的法律红线。就算是在新法实施以前,也至少要按照《药品管理法》第98条“有下列情形之一的,为劣药:(七)其他不符合药品标准的药品。”处理。
虽然院方坚称药品实物没有问题,仅仅是说明书错了,但在实际临床应用中,患者是严格按照说明书的指示来服药的。当患者拿到“益肾清浊丸”的盒子,阅读“清肺化痰合剂”的说明书时,他们极有可能因为误解而产生严重的用药风险。
这位业内人士认为该事件可能属于新法出台后的陕西“首例假药案”。
官网“整治医德”,现实“草草召回”
耐人寻味的是,博主在浏览陕西省中医医院官方网站时发现,就在本次“错版药”事件发生并引发争议的同时,从该院5月5日最新发布的内容来看,该院正在大力开展“整治医德医风”行动。
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陕西省中医医院官网文章
一边是挂在官网上的“整治医德医风”监督方式,一边是现实中将错就错、试图蒙混过关的“错版药”召回闹剧。这种强烈的反差,不禁让人对该院所谓的“医德医风建设”产生质疑。
售出可能导致患者身体不适的“问题药品”,不主动、不全面、不彻底地向社会公众告知风险,反而采取角落贴通知、私下替换库存药品说明书这种近乎“掩耳盗铃”的方式试图大事化小。“这种行为,究竟是医德医风的体现还是讽刺?”
王先生认为,医德医风不仅仅体现在医生问诊时的态度和蔼与否或者是否廉洁,更体现在面对过错时的担当与坦诚。当一家三甲医院在面对药品标识严重错误时,首先想到的不是如何最大限度地保障患者知情权和安全,而是如何降低舆论影响、减少自身损失,这本身就是最大的医风不正。
截至发稿前,省中医院尚未就此事给出进一步的官方公开说明。我们期待监管部门能尽快介入调查,给公众一个明确的交代。
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