新研究：支架后防血栓，氯吡格雷全面优于阿司匹林！中国患者必看

相信大家都知道，急性心梗，或冠状动脉重度狭窄的冠心病患者，心脏支架植入术是重要的治疗手段，但支架放入后，并不意味着万事大吉，支架术后的抗血小板治疗对于预防血栓再次生成（二级预防）至关重要。

一直以来，阿司匹林是用于支架术后心血管事件二级预防的“金标准”用药，但除了经典药物阿司匹林，氯吡格雷等不同机制的抗血小板药物也在临床上被广泛应用，也经常会有朋友问，心血管疾病的二级预防，到底选阿司匹林还是氯吡格雷呢？一项新近发表在顶刊The Lancet （柳叶刀）杂志上的韩国新研究，通过10年的随访调查，为我们给出了可参考的新答案。

这项名为HOST-EXAM试验的研究，是目前全球随访时间最长抗血小板对比研究，由韩国首尔国立大学的研究团队主导完成，纳入了韩国37个临床中心的5438名参与者。

参与研究的对象均进行过药物洗脱支架术，并且已经完成了6个月到18个月的双抗治疗（通常是阿司匹林+氯吡格雷），之后这些参与者被随机分配服用每日一次氯吡格雷75mg或每日一次阿司匹林100mg，进行了长期的单药抗血小板维持治疗。

在经过长达中位数10.5年的长期随访中，研究人员对参与者发生全因死亡，非致死性心梗，脑梗，急性冠脉综合征再入院以及大出血等复合终点进行了追踪评估。

在降低主要复合终点事件发生率方面，研究数据显示，氯吡格雷组的复合终点发生率为25.4%，而阿司匹林组的复合终点发生率则高达28.5%，相比而言，服用氯吡格雷的患者，上述复合终点事件的中体发生率比阿司匹林用药组降低了14%。这相当于每33名使用氯吡格雷治疗的患者中，相比阿司匹林治疗，就能够减少1例主要不良事件的发生。

作为抗血小板药物来说，不管阿司匹林，还是氯吡格雷，我们希望它们发挥的药效都是对于血栓的预防作用，在血栓事件发生的预防方面，氯吡格雷也表现出了显著的优势。总体血栓性复合终点的发生率，氯吡格雷用药组为17.3%，而阿司匹林用药组则为20%；脑卒中发生率氯吡格雷组VS阿司匹林组为4.6%vs6.4%；急性冠脉综合征再入院的发生率为8.7%vs11.0%。

从上述数据都可以看出，在血栓预防效果方面，在这长达10年的东亚支架术后人群随访中，氯吡格雷的作用全面优于阿司匹林。

在用药安全性方面，氯吡格雷也显示出了一定的优势。特别是在抗血小板药物导致的最主要用药安全问题——出血风险方面，氯吡格雷同样表现优异。氯吡格雷用药组出血副作用发生率为9.1%，而阿司匹林组的出血发生率则为10.8%，严重大出血事件发生率两组分别为5.6%vs7.7%。

除此之外，在用药依从性方面，氯吡格雷组的用药依从性比例为78.9%，而阿司匹林组的用药依从性为74.8%，相比氯吡格雷，使用阿司匹林的患者，出现胃肠道不适或轻微出血导致停药的比例更高。

总而言之，经过10年的随访，这项新研究发现，氯吡格雷在抗血栓有效性，用药安全性以及用药依从性方面，都完胜阿司匹林，对于同为东亚人的中国人来说，这项韩国研究，对于我们也极具参考意义。

但需要注意的是，对于中国人来说，氯吡格雷是一种前体药物，需要经过肝药酶系统中的CYP2C19酶代谢为活性代谢产物，才能够发挥抗血小板作用。东亚人群包括中国人CYP2C19功能缺失基因携带率高达57%到60%，远高于欧洲人群（仅为25%），如果这种肝药酶活性低或没有活性，氯吡格雷的药效也会大打折扣。

因此，对于服用氯吡格雷进行抗血小板药物治疗的朋友，建议有条件的话，可以考虑进行基因多态性检测——

• 如果属于CYP2C19快代谢型，则完全可以放心按标准剂量服用；
• 如果属于中间代谢型，对于氯吡格雷的代谢速度会受到酶活性不足的影响，可考虑结合情况加大剂量用药；
• 而如果属于CYP2C19慢代谢型的朋友，氯吡格雷的代谢会严重受阻，药物活性也不能得到发挥，应该考虑选择阿司匹林、替格瑞洛等其他抗血小板药物替代，不宜服用氯吡格雷。

此外，质子泵抑制剂类药物，特别是奥美拉唑，艾司奥美拉唑等会影响氯吡格雷的疗效，如果需要服用氯吡格雷同时合并使用此类药物的朋友，可以考虑优选泮托拉唑或雷贝拉唑。

还需要提醒的一点是，不管是服用阿司匹林还是氯吡格雷，都应该注意观察皮肤黏膜的出血症状，并定期监测血小板聚集率，以更好地保障长期用药的有效性和安全性。

基于相关研究证据，2024年版的欧洲心血管疾病防治指南中，已将氯吡格雷用于长期维持抗血小板治疗列为I类A级推荐。这一变化也预示着全球临床指南的更新趋势。

这次对于HOST-EXAM实验10年的随访结果更新，进一步为支架术后长期抗血小板治疗提供了新的证据支持。对于包括中国人在的东亚人群来说，氯吡格雷在抗血小板治疗方面具有良好的有效性，依从性和用药安全性，有望成为长期抗血小板药物治疗的首选药物。

对于我们中国患者而言，如果能够做好基因检测，明确药物疗效，同时监测好出血风险的前提下，氯吡格雷同样也能够成为比阿司匹林更精准有效的抗血小板药物治疗方案，为广大支架术后患者带来了更好的长期保护。

参考文献：

• Kang J, Park S, Yang H et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. The Lancet, 2026; 407, 1439-1447