上海一民营医院骗保 涉案总金额300余万元，全院医生集体“下水”

2026年医保飞检全面覆盖，六部门联合执法让违规成本陡增。

4月16日，上海市公安局召开新闻发布会，通报了金山警方近日侦破的一起医保诈骗案，抓获32名犯罪嫌疑人，被骗取的医保资金达300余万元。令人吃惊的是，涉案一民营医院所有坐诊医生都参与骗保。部分出借医保卡的参保人员，也正从"受害者"变成"帮凶"。

涉案总金额300余万元
全院医生集体“下水”

2025年8月，金山警方从区医保局获得线索：某民营医院医生李某过度开具诊疗单。随着调查深入，警方发现——这不是个别医生的问题。

专案组全面调取涉案民营医院医保结算、诊疗项目等关键数据，发现70余个异常医保账户。医院就诊记录显示，涉案民营医院医生均存在虚开多开、无诊疗空刷等反常情况。一个以法人代表宗某为首、全体坐诊医生参与的医保诈骗团伙被锁定。

2026年2月收网行动中，宗某、李某等32人全部落网，其中包括医院法人、在职医生以及参保人员等。

医生抽成15%-30%
出借卡的人也可能被追责

该医院的骗保手法为：以"免费诊疗"为名，骗取医保卡后，在无实际诊疗、无实际购药的情况下空刷。诊疗医生按实际费用的15%到30%抽成。截至案发，涉案民营医院诈骗医保基金共计300余万元。

部分参保人员以为自己只是"借卡赚点返利"，但警方明确表示：出借人可能面临行政或刑事处罚。

除了法律责任，出借医保卡还有四大后果：

• 侵害医保基金；
• 影响个人征信；
• 留下虚假病史；
• 泄露个人信息。

7名主要嫌疑人已被批捕

经查，2023年1月以来，犯罪嫌疑人宗某组织医生以"免费诊疗"为名，骗取病患医保卡后进行空刷，诊疗医生按实际费用的15%到30%抽成。截至案发，涉案民营医院诈骗医保基金共计300余万元。目前，宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被区检察院批准逮捕。

同时，区医保局后续将对涉案医院、医生作出行政处理。

民营医院为何在医保飞检中问题多发？

2026年，国家医保局明确飞检实现覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种，采取年度飞检、专项飞检、"点穴式"飞检相结合的方式。AI+大数据智能监管全面应用，对医保基金使用行为开展自动提醒和违规识别。同时，医保、公安等多部门开展联合执法，对违规机构形成强力震慑。

一、生存承压+逐利导向，违规成“被动选择”

与公立医院相比，民营医院没有财政补贴，所有运营成本都需自行承担，而医保基金在部分民营机构的收入中占比较高。

一方面，民营医院面临高昂的运营成本：场地租赁、设备采购、医护人员薪资等支出居高不下，加之行业竞争激烈，不少机构需投入大量资金用于宣传推广，现金流压力较大。另一方面，DRG/DIP支付改革落地后，医保支付额度被严格管控，部分民营医院因诊疗效率不足、病组编码不规范，出现经营困难。

在生存压力与逐利驱动的双重作用下，部分民营医院出现了违规行为。常见情形包括重复收费、分解项目收费等。例如，有医疗机构通过虚假认定门诊慢性病病种、虚增住院患者医疗服务次数、提供虚假影像报告等方式违规使用医保基金，涉及金额数十万元，医保部门已暂停该院医保结算服务，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关。

二、合规体系薄弱

合规管理体系的缺失，使民营医院在医保飞检中更易暴露问题。多数民营医院，尤其是中小型机构，普遍存在"重运营、轻合规"的问题，合规管理存在短板。

首先是人员合规意识不足。部分医务人员对医保政策的了解停留在表面，存在临床收费思维与医保"打包定价"原则的冲突，无意间造成违规。同时，部分民营医院未配备专职医保管理人员，缺乏专业的政策解读和风险把控能力。

其次是内部管理存在薄弱环节。部分民营医院的医院信息系统（HIS）与医保结算系统不兼容，容易出现重复收费、项目漏报等问题。此外，药品耗材进销存不符、无医嘱收费、病历填写不规范等现象时有发生。部分民营医院缺乏自查自纠机制，整改流于形式。

三、监管精准聚焦，民营医院违规行为难以隐藏

监管政策的全面升级与精准施策，使违规行为无处遁形。2026年医保飞检的全面覆盖，彻底打破了以往的侥幸空间。

从监管范围来看，飞检覆盖了全国所有省份、各主体及各险种，民营医院无论规模大小均被纳入监管范围。从检查方式来看，"点穴式"飞检针对性较强，重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高等机构。

更关键的是，智能监管手段持续升级，AI系统可自动比对病历、处方、费用清单，精准识别重复收费等多类违规行为，人工造假的空间被大幅压缩。多部门联查联办机制的深化，对违规机构形成了强力约束。

相关管理部门表示，医保飞检的本质在于维护医保基金安全，推动行业健康发展。各医疗机构需正视自身合规短板，完善合规管理体系，规范运营行为。

医保基金是广大群众的"看病钱""救命钱"，任何违规使用医保基金的行为，都将受到相应处理。

这起“全院医生集体下水”的骗保案，暴露出民营医院在合规管理上最致命的短板——制度流于形式、监督形同虚设、逐利冲动压倒了安全底线。当医保飞检全面覆盖、AI监管精准识别，靠“侥幸”运营的时代已经终结。要真正从根源上杜绝此类事件，医院必须建立一套覆盖诊疗行为、收费记账、药品耗材全流程的质量与合规管理体系。康程医管陈俊凯老师的《现代医院“质量管理师”资格证书研修班》系统讲授质量安全体系构建、标准化流程建制、不良事件闭环管理、内部审计与风险防控等核心模块，帮助医院管理者将合规要求转化为日常运营的“肌肉记忆”，让每一个诊疗行为经得起数据审计、每一笔医保结算都有据可查。

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