麻醉医生必看！升压药+扩血管药一起用，会相互抵消吗？

在冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥）手术围术期，血流动力学平稳状态下，小剂量硝酸甘油可持续静脉泵注，用于舒张心外膜冠状动脉及桥血管、缓解冠脉痉挛，同时降低心脏前后负荷、减少心肌氧耗，有效优化冠脉及移植血管灌注、改善心肌血供，是术中预防心肌缺血、保护冠脉循环的基础用药。但硝酸甘油具有扩张外周血管的药理特性，易诱发或加重术中低血压；当患者出现平均动脉压下降、冠脉灌注压不足等低血压状态时，需遵循心脏手术围术期用药指南原则，及时联用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物，通过强效收缩外周血管、提升并维持目标平均动脉压，保障冠脉及重要脏器基础灌注，在扩冠改善心肌供血与循环稳态维持之间实现精准平衡，保障搭桥手术围术期心肌及全身血流动力学稳定。

此时临床常用的去甲肾上腺素升压+硝酸甘油扩冠联合泵注方案，年轻医生常会产生这样的疑问：两种作用相反的血管活性药同时使用，药效会不会直接抵消？这样的联用到底有没有临床价值，是否符合最新专家共识？

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破除认知误区：两药并非对立，而是分层血流动力学调控

很多麻醉医生对联用方案的质疑，源于对药物药理机制的片面理解，简单将其归为“升压药+扩血管药”的对抗组合。但事实上，去甲肾上腺素与硝酸甘油的作用靶点、血管选择性、临床效应定位不同，不存在药效直接抵消，而是精准的分层管理。

（一）去甲肾上腺素：守住器官灌注底线

去甲肾上腺素作为CABG围术期一线首选升压药物，其药理机制具有高度选择性：

1. 核心受体作用：主要激动α1受体，对心脏β1受体仅有微弱激动作用，几乎无β₂受体激动活性；

2. 血管作用特点：强效收缩全身小动脉、小静脉，以阻力血管收缩为主，快速提升平均动脉压（MAP）；

3. 心肌影响：微弱正性肌力作用，不显著增加心肌耗氧量，避免加重心肌缺血；

4. 术中核心价值：快速纠正低血压，维持MAP≥65-70mmHg，保障冠脉、脑、肾脏等重要器官灌注，尤其针对CABG术后心肌顿抑、血管低张力性低血压，是维持器官灌注的基础用药。

（二）硝酸甘油：调节心脏负荷的“减压阀”

硝酸甘油作为心血管麻醉常用血管扩张剂，作用机制极具针对性：

1. 核心药理机制：进入体内释放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌鸟苷酸环化酶，舒张血管平滑肌；

2. 血管选择性：优先舒张静脉血管，其次舒张冠状动脉，仅大剂量下轻度舒张动脉阻力血管；

3. 术中核心价值：减少静脉回心血量，降低心脏前负荷、左室舒张末压；直接扩张冠状动脉及移植桥血管，缓解冠脉痉挛，改善心肌缺血与心内膜下灌注；同时降低心肌氧耗，改善肺淤血、低氧症状。

（三）联用核心逻辑：稳压+减负，双向优化心肌氧供需平衡

简单来说，两种药物的联用是各司其职、互补协同，而非相互对抗：

⒈去甲肾上腺素：负责“提压力、保灌注”，解决低血压、器官灌注不足问题；

⒉硝酸甘油：负责“降负荷、扩冠脉”，解决心肌缺血、心脏负荷过重问题；

⒊最终目标：在维持稳定冠脉灌注压的前提下，降低心肌氧耗、改善心肌供血，实现CABG围术期血流动力学的精细化调控。

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CABG术中为何必须联用？

CABG手术患者多为高龄、多支冠脉病变、心功能受损人群，体外循环停机后易出现“低血压+心肌缺血+容量超负荷”三重并发症，单一用药无法兼顾，这也是联用方案成为临床刚需的原因：

1. 单一去甲肾上腺素弊端：单纯升压会增加心脏后负荷，导致心肌做功增加、氧耗上升，加重心肌缺血，不利于心肌顿抑恢复；

2. 单一硝酸甘油弊端：单独使用会进一步降低血压，导致冠脉灌注压不足，加重器官缺血，无法纠正低血压状态；

3. 联用适配场景：针对停机后MAP＜65mmHg、中心静脉压/肺毛细血管楔压升高、ECG提示心肌缺血、桥血管血流欠佳、脱机困难的患者，联用可同时解决低血压和心肌缺血两大问题。

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最新指南/专家共识明确：规范联用是合理策略

本文严格参照2025年国内最新权威指南及国际心血管麻醉相关共识，明确该联用方案的合规性：

1. 《成人心脏手术围手术期用药专家共识(2025版)》

❶明确去甲肾上腺素为心脏手术围术期低血压首选升压药物，目标维持MAP≥65mmHg；

❷指出硝酸甘油适用于血压稳定后，合并心肌缺血、心脏前负荷过高的患者，在升压基础上小剂量联用硝酸甘油，是围术期血流动力学管理的推荐方案；

❸强调核心原则：先维持血压稳定，再启动血管扩张剂，严禁牺牲器官灌注单纯扩冠。

2. 《冠状动脉旁路移植术围术期药学监护专家共识(2025)》

支持CABG术中去甲肾上腺素与硝酸甘油的个体化联用，针对心肌顿抑、低灌注伴高容量负荷患者，联用可提高脱机成功率，改善心肌氧供需平衡；

3. ESC/ACC/AHA急性心衰与心源性休克相关指南

心源性休克、低灌注状态下，去甲肾上腺素为Ⅰ类推荐升压药；血压稳定后，可谨慎联用硝酸酯类药物，缓解心脏淤血、改善心肌缺血，且不增加不良预后风险。

指南核心结论：CABG术中去甲肾上腺素与硝酸甘油同时泵注，并非禁忌用药，而是符合最新指南的精准血流动力学管理方案，前提是严格把握用药指征与剂量滴定。

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临床实操规范：精准联用，规避风险

（一）联用黄金指征（满足以下任意2项及以上，结合整体血流动力学综合评估后，即可启动联用）

1. MAP＜65mmHg，需去甲肾上腺素维持血压；

2. 中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）升高，提示前负荷过重；

3. ECG出现ST段异常、桥血管血流欠佳，提示心肌缺血或冠脉痉挛；

4. 体外循环停机困难、心肌顿抑，伴肺淤血、少尿；

5. 血乳酸轻度升高，提示器官灌注不足。

（二）绝对禁忌联用场景（红线）

1. 大剂量去甲肾上腺素仍无法维持MAP≥65mmHg，难治性低血压；

2. 严重低血容量、右心功能衰竭、前负荷严重不足；

3. 严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病；

4. 颅内高压、严重青光眼（硝酸甘油禁忌证）；

5. 血乳酸进行性升高、难治性心源性休克。

（三）标准化用药流程

1.先稳压，后扩冠：优先泵注去甲肾上腺素，起始剂量0.05-0.3μg/(kg/min)，滴定至MAP维持65-70mmHg；

2. 小剂量启动硝酸甘油：血压稳定后，启动硝酸甘油泵注，起始剂量0.2-0.5μg/(kg/min)，缓慢滴定，严禁快速大剂量给药；

3. 剂量调整原则：每5～10分钟根据有创血压、充盈压微调剂量，以SBP下降不超过10～15mmHg、心肌缺血改善、心脏充盈压下降为目标；

4. 全程监测指标：有创动脉压、CVP、TEE、ECG、尿量、乳酸、桥血管血流，实时评估血流动力学变化。

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联用临床效果：1+1＞2，获益明确

大量临床实践及指南证实，符合指征的规范联用，可带来明确临床获益：

✅ 维持稳定MAP，保障心、脑、肾重要器官灌注；

✅ 优化冠脉灌注压，缓解心肌缺血、预防桥血管痉挛；

✅ 降低心脏前后负荷，减少心肌氧耗，促进心肌顿抑恢复；

✅ 提升体外循环脱机成功率，减少高剂量升压药使用；

✅ 改善肺淤血、增加尿量，降低围术期心肺并发症发生率。

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总结

CABG术中去甲肾上腺素+硝酸甘油同时泵注，从来不是“相互抵消的无效用药”，而是针对患者病理生理状态的精准分层麻醉管理策略，完全契合2025最新专家共识与国际指南。

临床实操中，牢牢把握“先稳压、后扩冠，小剂量、慢滴定、强监测”的核心原则，根据患者实时血流动力学指标个体化调整剂量，就能在规避风险的同时，最大化发挥药物协同作用，保障CABG手术麻醉安全与患者预后。

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